Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее частой операцией прн неопухоленых поражениях задней черепной ямки является декомпрессия по поводу синдрома Арнольда — Киари с окклюзией (рис. І6.14А.Б). Эта весьма сложная аномалия развития сопровождается частичным низведением мозжечка в верхний участок спинального канхіа при одновременном удлинении продолговатого мозга и IV желудочка. В предоперационном периоде анестезиолог должен уделить особое внимание неврологической симптоматике. например мозжечковым нарушениям, проходимости дыхательных путей (инспиратор-ный стридор), кардиоваскулярной нестабильности и повышению внутричерепного давлении.
Тактика анестезиолога
1. Патофизиология в зависимости от возраста.
2. Внутричерепное давление. Симптомы гидроцефалии могут потребовать установки наружного вентрикулярного дренировании (НВД) сразу после введения в наркоз. Необходимо поддерживать церебральную перфузию. Могут потребоваться манннтол. фуро-ссмид и кортикостероиды.
3. Наполненный желудок. Патологические ид-менення » области задней черепной ямки сопровождаются замедленным опорожнением желудка у детей, что угрожает регуршга-шіей и аспирацией желудочного содержимого во время введения в наркоз.
4. Сопутствующие нарушения. Кардиоваску лярные: гипертензия в ответ на компрессию стволовой части мозга; легочные: повторные асп и рационные пневмонии как повсе.тнен-ное явление; неврологические: центральное апноэ во сне. персистируюшес и после операции.
5. Воздушная эмболия (описана выше).
6. Поддержание проходимости дыхательных путей. Дисфункция верхних дыхательных путей и инспираторный стрйлор ВОЗМОЖНЫ при аномалии Арнольда — Киари и при компрессии ствола мозга.
7. Жидкость и электролиты. Попытки сінним. ВЧД перед операцией могут привести к электролитному дисбалансу и уменьшению внутрисосудистого объема.
8. Премеднкация (описана ранее).
Лнссгеэия при нейрохирургических вмешательствах 523
Предоперационная оценка и вводный наркоз
Обследование лашісита в предоперационном периоде подробно описано иышс.
Во нремн «водного наркоза необходимо поддерживать ДЦП, не допускать повышения ВЧД и обеспечить достаточно глубокое обезболивание. Выбор анестетика имеет не столь важное значение. как метод его введения. Обычно прибегают к сочетанию тиопепгала. атропина, недеполяри-зуюших миорслаксантов вместе с наркотиками типа фентанила. Сукцинилхолин вполне допусти. если нет значительно повышенного ВЧД и гемолннамической нестабильности [246]. Року-роинум является вполне приемлемой альтернативой при быстром и последовательном введении таких пациентов в наркоз. Возможность перегиба и икупорки ЭТТ во время переворачивания паписта устраняется путем замены ее на армированную оротрахеальную трубку. Многие нейро-анестезиологи тем не менее предпочитают применять на зо трахеальные трубки, более стабильные и лучше фиксируемые. Между тем оротрахе-альные трубки с мягким участком у зубов снижают опасность повреждений, кровотечении и инфекций полости носа.
Поддержание наркоза
Подобно введению в наркоз, нет единой наилучшей методики поддержания наркоза \247\. Режим поддержания анестезии должен быть приспособлен к индивидуальным особенностям пациента и требованиям операции. После обработки кожи вводят локальный анестетик (0.125 % бупивакаин с эпинефрином 1 : 200 ООО) по линии будущего разреза |/79). Наркоз при этом углубляют за счет присоединения фентанила/ремифентанила и/или изофлурана. Цель состоит в создании так называемого вялого .мозга, при котором уменьшается сдавливание во время ретракции и сохраняется адекватная перфузия. Релаксация мыши обеспечивается нелеполяризуюшими миорелаксантами, а ВЧД снижается под влиянием маннитола и фуросемида. Вентиляция с перемежающимся положительным давлением ориентируется на поддержание Рк<> в пределах 25—28 мм рт.ст.
Укладка пациента
Три стандартные позиции используют при операциях по поводу опухолей в задней черепной ямке. Положение лежа ничком применяют в
Рис. 16.14. А Средний сагиттальный срез при ЯМР-сканировании у больного с синдромом Арнольд»—Киари I типа обнаруживает еыхождение червя мозжечка через большое затылочное отверстие (черная стрелка) и сопутствующую цереброспинальную сирингомиелию {открытые белые стрелки). Б. Декомпрессия задней ямки с окклюзией задвижки жировой тканью (ооткрытая черная стрепка). Отсутствуют признаки цереброспинальной сирингомиелии.
$24 Анестезия в педиатрии
Рис. 16.15. Положение ничком у ребенка 3 лет при операции на задней черепной ямке. Анестезиолог должен: 1) особо заботиться о вентиляции (U-образная подставка или рамка);
2) обеспечить мягкие подкладки на все места давления;
3) предупреждать сгибание головы, передавливающее яремные вены; 4) предупреждать смещение Эндотрахеаль-ной трубки.
55 % случаев, сидя — в 30 % и лежа на боку — в 15 % случаев [245\. В нашей клинике все подобные вмешательства выполняют в положении пациента, лежащего ничком (рис.Иб.15) с U-образ-ным подголовником или рамкой-подставкой Рслтона [248, 249]. Обязанностью анестезиолога является проверить, не сместилась ли ЭТТ (продвинулась в глубь трахеи или выдвинулась из нее), адекватна ли вентиляция, имеются ли мягкие подкладки под всеми придавливаемыми местами и не нарушен ли отток по яремным венам из-за сгибания шеи. Способ фиксации головы зависит от возраста ребенка, толщины костей черепа и от целей операции. Удобно использовать подковообразную подставку, но лицо должно быть надежно защищено, а давление на область глаз исключено. У детей старше 3 лет предпочтительно применять головодержатель на небольших игольчатых стержнях. Места их введения инфильтрируют раствором локального анестетика для устранения ноцицептивных реакций.
