Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
632 Анестезия в педиатрии
должны находиться в расслабленном положении н на соответствующих подкладках.
Проводится механическая вентиляция легких. Нельзя допускать баротравмы еще не вполне сформировавшихся легких. Продолжительные ингаляции высококислородной смеси увеличивают риск развития ретинопатии и поражения легких, особенно у недоношенных младенцев в гестационном возрасте до 32 иед 1275, 276} (см. гл.!4).
Наркоз можно поддерживать различными препаратами, однако повышенные дозы кетамина и наркотиков могут спровоцировать состояние апиоэ после операции. Миорелаксация во время наркоза нежелательна, так как при операции может возникнуть потребность в идентификации иервиых структур с помощью местной стимуляции.
Высокий риск гипотермии у больных даииой категории связан с большой площадью обнажаемой части тела и переливанием холодных растворов. Необходимо позаботится о том, чтобы свести к минимуму исходящее от лучевых согревате-лей высушивание или термальное повреждение незащищенной иервиой ткаии.
Выведение из иаркоза
Первоочередными заботами анестезиолога во время выведения из иаркоза являются:
1. Удаление анестетических средств нз организма.
2. Восстановление после миорелаксации.
3. Свободная проходимость дыхательных путей.
Экстубация должна проводиться после полного пробуждения у новорожденных, подверженных повышенному риску апиоэ после иаркоза, у детей с тяжелыми дефектами со стороны ЦНС н после проведенной краниотомии по поводу энцефалоцеле. Длительная интубация в послеоперационном периоде может потребоваться после вмешательств по поводу назального энцефалоцеле, часто осложняющихся обструкцией дыхательных путей и кровотечением в область носоглотки.
Ведение больного в послеоперационном периоде
Тактика ведення больных в послеоперационном периоде описана выше.
Операции на спинном мозга
Обычными заболеваниями спиииого мозга, требующими хирургического вмешательства, являются грыжа межпозвонкового диска, споцдилез,
сирингомиелия, первичные или метастатические опухоли, гематомы, абсцессы и травма. Во всех этих случаях могут возникать ишемия, интерстициальный отек и застой, нарушающие невральную проводимость [53, 277, 278]. Решающее значение имеют поддержание перфузионного давления в спиииом мозге и устранение его компрессии.
Тяжелые неврологические осложнения все еше имеют место при операциях иа спинном мозге, несмотря иа, казалось бы, оптимальные возможности хирургии и анестезиологии. Мониторинг во время операций иа спиином мозге включает: 1) тест иа возбуждение; 2) соматосенсорный потенциал вызова (ССПВ); 3) двигательный потенциал вызова (ДПВ) [279]. Первый из этих тестов по традиции остается методом оценки состояния спинного мозга после корригирующих операций на позвоночнике. Основное его достоинство в возможности оценить функцию проводящих путей переднего отдела спиииого мозга (движения). Этот тест можно проводить только однократно. Мониторинг ССПВ заключается в генерировании электрических потенциалов при стимуляции периферических нервов (например, срединного иерва на кисти или заднего бедренного нерва на лодыжке). При сохранении невральной проводимости электрический импульс прослеживается на всем пути его следования, этот сигнал поднимается по аксонам, генерирует потенциал в постси-наптических путях и в виде импульса распространяется в головной мозг. Метод позволяет контролировать только прохождение сенсорных импульсов. Применение ДПВ заключается в раздражении двигательных участков коры мозга электрическим током или пульсирующим магнитным полем при наложении спирали на соответствующую зону скальпа [280[.
Травмы чврвпа
Неожиданные травмы остаются ведущей причиной смерти детей в США [.2351. Среди иих иа первом месте стоят травмы головы, чаще всего служащие причинами заболевания, смерти и госпитализации по поводу травм у детей [281]. Травмы головы также бывают ведущей причиной гибели детей при жестоком обращении с ними [282]. Эти случаи трудно поддаются диагностике у детей младшего возраста [283]. Обший показатель смертности детей в США при тяжелых травмах головы [по шкале Глазго (Glasgow Coma Scale) <8] достигает 36,5 % [284\. Обнаружение переломов иа ренттеиограммах черепа еще не служит надежным критерием поражения мозга. Тем ие меиее рентгенологическое исследование черепа остается обязательным при подозрении на вдавленные переломы (рис. 16.23) или иа прони-
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 533
Рис. 16.23. Аксиальный срез при компьютерной томографии черепа Вдавленный перелом в левой лобной области.
Рис. 16.24. Аксиальный срез при компьютерной томографии черепа выявляет большое округлое и плотное образование в правой лобной области, характерное для острой эпидураль-ной гематомы. 8идно значительное смещение срединных структур (белая стрелка), вызванное этим образованием, и отек в прилежащих тканях (открытые белые стрелки).
кающее поражение. Оно также рекомендовано при подозрении на преднамеренное повреждение. особенно у ребенка в возрасте до 2 лет (285). Неврологические аномалии, выявляемые клиническими методами, служат основным критерием внутримозговой патологии. Такие дети должны подвергаться компьютерной томографии головы, которая стала доступным "золотым стандартом" в диагностике внутричерепной патологии [285, 286].
