Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
В центре внимания анестезиолога во время выведения из наркоза находятся следующие проблемы:
1. Элиминация анестезирующих препаратов.
2. Восстановление после нейромышечной блокады.
3. Оценки состояния дыхательных путей и самого лыхания.
Экстубация пациента без признаков ЗСН может быть произведена в конце операции. Более длительная селацня и интубация необходимы больным после резекини значительных участков мозга, при существенной его ретракции, отеке мозга и при ЭСН.
Ведение больного в послеоперационном периоде
Основными факторами, в первую очередь требующими вмешательства анестезиолога в послеоперационном периоде, являются:
1. Отек мозга.
2. Застойная сердечная недостаточность.
3. Гипертензия.
4. Спазм сосудов.
Отек мозга, вызываемый самим патологическим процессом или спровоцированный операцией. может потребовать продолжения механической вентиляции и введения дополнительных лекарственных средств. Больной должен находится к ОИТ. Полное сознание возвращается к больным лишь через несколько дней после удаления обширных АВА. В течение всего этого периода необходимо постоянное неврологическое наблюдении.
Облитерация АВА снижает шунтирование кровотока справа налево, одиако у больных ЗСН циркуляторные нарушения сохраняются в течение нескольких дней после вмешательства, что требует нх лечения в ОИТ. Необходимость поддерживать достаточное ДЦП и одновременно снижать кардиальную перегрузку особенно затрудняет веление таких пациентов. Анальгетики и гипотензивные препараты могут быть необходимы лля профилактики внезапного подъема артериального давления, способного спровоцировать кровотечение.
Спазм сосудов относится к редким послеоперационным осложнениям, но его следует всегда иметь в виду при ухудшении неврологического
статуса пациента. Патогенез подобных сосудистых спазмов недостаточно ясен, но ранний диагноз часто имеет решающее значение. Транскраниальная сонография по Допплеру выявляет изменения мозгового кровотока н очень полезна в диагностике этого осложнения. Лечебные возможности в устранении сосудистого спазма весьма ограничены, однако блокаторы кальциевого канала типа нимодинина были применены с определенным эффектом [259]. Эндотелии является мощным сосудосуживающим средством, высвобождающимся при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии или при травме головы. Антагонисты эндотелина предотвращали спазм сосудов в опытах на животных с мозговыми травмами. Исследования в этом направлении представляются перспективными \260\>
Операции при эпилепсии
Особого внимания анестезиолога при хирургических вмешательствах по поводу эпилепсии требуют:
1. Пробуждение пациента.
2. Аналгезия.
3. Поддержание проходимости дыхательных
путей.
Удаление источника судорожных припадков требует сотрудничества пациента, находящегося в состоянии села ни и. Только при этом удается точно локализовать место хирургического вмешательства с использованием электроэнцефалографии (рис.16.17). Методом выбора является нейролеп ганалгезия 1113], индукционная анестезия проводится лроперидолом и фентанилом. Аналгезия поддерживается достаточными дозами фентанил цитрата, частота дыханий должна быть от 8 ло 16 в I мин. Дополнительные введения лроперилола нежелательны, поскольку необходимо сохранить способность пациента к контактированию. Это позволит избежать повреждения речевых и двигательных участков мозга. Дополнительная аналгезия ингвляцнями закиси азота с кислородом через маску или мягкий назофарингеальный катетер применяется во время кортикального картографирования. Использование назофарингеального катетера позволяет определять Ршо н более эффективно вводить новые порцин га зі».
Установка катетеров в артерию и центральные сосуды, так же как установка игольчатого голо-волержателя и разрез кожи, проводится под местной анестезией |/79|. Описанная методика вполне приемлема у летей старше 4 дет. Дети, не достигшие этого возраста, не способны к сотрудничеству и нуждаются в интубации трахеи и в наркозе. Факторами, ограничивающими возмож-
528 Анестезия в педиатрии
ность нейролептаналгезии. являются: І) беспокойство ребенка, вынужденного длительное вре-мя неподвижно находиться в очень неудобном положении; 2) временами прорывы болевых ощущений; 3) плохое сотрудничество ребенка после психологической травмы. Седация с помощью пропофола является эффективной альтернативой нейролептаналгезии [//#]. Пропофол в сочетании с фентанилом или ремифентанилом может назначаться либо только анестезиологом, либо у летей старшего возраста под контролем самого пациента. Это контролируемая пациентом седаиия пропофолом (СКП) 1261, 262\. Более высокая основная активность, по данным ЭЭГ. ассоциирующаяся с назначением пропофола, не препятствует трактовке данных ЭЭГ, если известно о приеме пропофола хотя бы за 15 мин до проведения исследования \26!\. Исследования во время краниотомии у взрослых в состоянии бодрствования для выявления источника судорог показали, что судороги при использовании нейролептиков (дроперцдол/фентанил) возникали чаше, чем при назначении пропофола [263\.
