Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Краниофарингиома
Операции по поводу краниофарингномы ставят перед анестезиологом следующие проблемы:
1. Укладывание.
2. Гипопитуитаризм.
3. Диабет несахарный (ДН).
4. Изменение потребности в инсулине.
5. Гипертермия.
6. Судороги.
Краниофарингиома представляет собой доброкачественную осумкованную опухоль гипофиза (рис. 16.11). При этом заболевании у детей часто возникают эндокринная недостаточность, нарушения зрения или гидроцефалия. Это происхо-
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 521
лит из-за разрастания опухоли за пределы турецкого седла и сдавления перекреста зрительных нервов илн иных центральных структур. Транс-сфеноидольный подход к этим опухолям редко применяют у детей, а резецируют опухать при фронтальной краниотомии. Анестезия при операциях по поводу краниофарингиомы и опухолей гипоталамуса такая же, как и при всех супратен-торнальных вмешательствах.
При предоперационном обследовании ребенка обращают внимание на признаки гидроцефалии и характер эндокринологических сдвигов, способных повлиять на проведение наркоза. У ребенка могут быть симптомы гипотериоза, дефицит гормона роста, адренокортикотропного гормона (АКТГ) или несахарный диабет. Компенсация гормональной недостаточности, прежде всего тиреоядного и кортикостероидных гормонов, может оказаться необходимой как до, так и после операции.
Несахарный диабет может возникать как осложнение операций на гипофизе или при его поражении. Он обусловлен разрушением клеток, продуцирующих антшшуретический гормон (АДГ). Эта патология редко отмечается до операции, но возникает через 4 - б ч после нес, хотя изредка ее признаки появляются уже во время операции. Наиболее характерно отделение большого количества сильно разведенной мочи. Ос-
Рис. t6.11. Плотное объемное образование, наполняющее цистерну над турецким седлом, выявленное на срединном срезе при помощи ядерного магнитного резонанса (крэниофа-рикгиома) Опухоль распространяется из области гипофиза и пролабирует в III желудочек.
молярноетъ сыворотки крови растет, а осмоляр-ность мочи остается низкой (менее 200 мосмоль/л). Удельный вес мочи менее 1,002. Развиваются ги-понатриемия и гиповолемия. Ведение больных с ДН заключается в определении количества выделяемой ежечасно мочи и переливании поддерживающих растворов (в количестве соответственно потерянному с мочой за 1 ч плюс 75 % количества, потерянного за предыдущий час). Характер вводимой жидкости зависит от электролитного состава сыворотки кровн. Обычно вливают гипотонический раствор типа D5W (полунорм ал ьный солевой раствор). При избыточном его переливании возможно развитие гипергликемии и осмотического диуреза. На ранней стадии ДН следует вводить вазопрессин или его аналог, такой как ДДАВП (1 -деамин-8D-аргинмн-ваэопресскн). При инфузии его водного раствора во время операции возможно развитие гипертензии. После операции ДДАВП назначают трансназально по
0,05—0,3 мл/кг в два приема (по 5—30 мг/сут). При внутривенном введении ДДАВП дозировка снижается в (0 раз и назначается в два приема. Препарат также можно вводить медленно ка-пельно из расчета 0,5 ЕД/кг. Скорость введения зависит от темпов и степени антидиуретическо-го действия.
В послеоперационном периоде необходимо дополнительное применение стероидов, тиреоид-ного гормона АКТГ и половых гормонов. У бальных инсулинзависимым сахарным диабетом посіє операции снижается потребность в инсулине. Поэтому у них необходим мониторинг уровня гликемии и соответствующая коррекция дозировок инсулина \242\-
Судороги и птонатрнемия входят в чисто по-слеаперационных проблем у таких больных. Операция нередко связана со значительной ретракцией лобных долей. Поэтому антисудорожная профилактика должна начинаться уже во время операции и продолжаться в послеоперационном периоде. Гипертермия возникает в результате повреждения гипоталамических терморегуляторных механизмов. Необходимо предпринимать усилия по поддержанию нормотермии и предотвращению гилерметаболического повреждения клеток.
Операции на задней черепной ямне
Опухоли задней черепной ямки (рис. 16.12) у летей встречаются чаще, чем у взрослых. Они составляют более половины всех опухолей мозга в педиатрической клинике \24J|. Чаще всего это бывают медуллобластомы (30 96), астроиитомы мозжечка (30 %), глиомы ствола мозга (30 %) и эпеншшомы (7 %). Среди остальных 3 % опухолей встречаются невриномы слуховых нервов (рис. 16.13), менингиома, ганглиоглиома и другие
522 Анестезия в педиатрии
Рис. 16.12. Большая опухоль в области IV желудочка, выявленная на срединном срезе при ядерном магнитном резонансе. Опухоль обтурирует сильаиев водопровод, вызывая гидроцефалию. Опухоль отдавливает тенториум каерху. сдавливает мост напротив холма и лролабирует часть мозжечка через большое затылочное отверстие
Рис. 18.13. Фронтальное ЯМР-осамиро ванне через область ствола мозга и моста мозжечка выявляет большие округлые неарииомы с обеих сторон у больного нейрофибромвтозом
бодсс редкие опухоли. Астроцитома мозжечка одинаково поражает мужчин и женшкн, а мелул-лобластома чаше возникает у мужчин \244\. Гидроцефалия развивается у 90 % летей при мелул-лобластоме и почти во всех случаях астроцитоми (см. рис. 16.12) \ 245\.
