Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Мониторинг
Во время операций на задней черепной ямке проводят в основном такой же мониторинг, как и при супратенториальных вмешательствах, за одним очень важным исключением. Необходимо п ре кардиальное исследование по Допплеру дія диагностики воздушной эмболии (описано выше). В отдельных случаях необходимо контролировать сенсорные потенциалы при резекциях ин-трамедуллярных или стволовых опухолей мозга.
выведение из наркоза и восстановление после него
Быстрое пробуждение необходимо, но при этом важно сохранить стабильную гемодинамику и не допускать дополнительных раздражений при зкс-тубаиии. Тактика послеоперационного ведения пациентов часто определяется особенностями патологического процесса (например, интубация трахеи необходима после резекции интрамедул-лярных опухолей). Для более ранней экстубании обезболивание во время операции проводят наркотиками в сочетании с лидокаином по 0,5-1,0 мг/кг. Это позволяет быстро выводить II3 наркоза детей и младенцев, не провоцируя кашель и напряжение, которые способны вызывать подскоки давления и внутричерепные кровотечения. Боль после операции устраняется морфином в дозе 0,05—0,2 мг/кг вместе с аиетаминофеком или без него. Не следует назначать препараты, нарушающие сенсорные и зрачковые реакции.
Цереброваскулярные аномалии
Артерновенозные аномалии (АВА) врожденного или приобретенного характера, вызывающие значительные затруднения в работе анестезиолога, встречаются в основном у младенцев и детей \250\. Врожденные АВА и артериальные аневризмы возникают при аномалиях развития артериол и капилляров, соединяющих артериолы с венозной системой. Подобные сосудистые аномалии представляют собой крупные артерии, ведущие к расширенным коммуникационным сосудам и затем к венам, несущим артериализированную кровь. Усиленный кровоток через эти артсриока-пиллярные контуры с низким сопротивлением вызывает прогрессирующее расширение и растяжение всей венозной системы мозга и черепа. В педиатрической практике встречаются некоторые специфические аномалии сосудов, в том числе задней церебральной артерии большой вены Галена [25/J (рис.16.16). Подобные аномалии нередко имеются у новорожденных с признаками застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Мешковидная дилатация вены Галена может вы-
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 525
звать обструкцию сильвиева водопровода и в связи с этим привести к гидроцефалии. Болезнь Мойамойа (Моуатоуа) не относится к истинным АВА, но анестезиологическая тактика при них сходная. Заболевание представляет собой хроническую васкулярную патологию, сопровождающуюся окклюзией сосудов мозга, преимущественно артерий основания мозга с их расширением и формированием так называемых сосудов Мойамойа.
В большинстве случае АВА остаются недиаг-ностированными до четвертого или пятого десятилетия жизни. Лишь у 18 % больных они проявляют себя в первые 15 лет после рождения. Неврологическая симптоматика при этой патологии может возникать в силу следующих причин: I) кровоизлияние с тромбозом и инфарктом; 2) компрессия прилежаших неврологических структур;
3) ишемия паренхимы в силу ’’обкрадывания" кровотока сосудистой сетью со сниженным сопротивлением; 4) ЗСН и недостаток перфузии;
5) разрыв или изменение кровотока при хирургическом вмешательстве. Больные с АВА являются подходящим контингентом для эмболизации артериальных сосудов под рентгенологическим
Рис. 16.16. Аневризма большой вены Галена (вид сбоку). Основной артериальный ствол выходит из передней церебральной артерии. Расширенная вена Галена впадает непосредственно в увеличенный прямой синус.
контролем или для стереотактической лучевой хирургии в качестве основного или дополнительного метола лечения. Перевязка питающего сосуда может быть выполнена как радикальная операция или же только как один ее этап.
Тактика анестезиолога
Основное внимание анестезиолога при ведении больного, оперируемого по поводу АВА, концентрируется на следующих факторах:
1. Особенности патофизиологии. Имеется ли у пациента повышенное ВЧД или ЗСН? Нет ли у него сопутствующей врожденной патологии?
2. Возрастные особенности патофизиологии. Повлияет ли неполная сформированностъ органов и систем на режим и выбор метода наркоза?
3. Кровопотеря. Насколько реальна массивная кровопотеря? Подготовить все на случай этого реального осложнения.
4. Особенности вентиляции. Гипервентиля -ция показана больным с сосудистыми аномалиями, но противопоказана при болезни Мойамойа.
Мониторинг
Рутинный мониторинг описан выше. Больным, направляемым на резекцию АВА, необходимо внутривенно вводить не менее двух крупнопро-светных катетеров, один из которых соединен с аппаратом искусственного кровообращения. Растворы, вводимые внутривенно во время наркоза, должны подогреваться. Установка артериального катетера является обязательной. Мониторинг ЦВД должен проводиться при всех вмешательствах, кроме самых малых. Мочевой катетер обязателен, его устанавливают после вводной анестезии.
Предындукция
Симптоматика зависит от возраста, в котором выявлена патология (250). Дети более старшего возраста поступают с признаками субарахнои-дальной геморрагии (САГ) или внугрижелудоч-ковой геморрагии (ВЖГ). Спонтанные САГ и ВЖГ у 70 % детей связаны именно с АВА. Судорога как ведущий симптом отмечаются у 25 % больных. У новорожденных артериовенозные аномалии часто сочетаются с признаками ЗСН.
