booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 39

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvuПредыдущая << 1 .. 33 34 35 36 37 38 < 39 > 40 41 42 43 44 45 .. 1012 >> Следующая
Окаю 90 % внутри веино введенной дозы сукцинилхолина подвергается быстрому гидролизу в плазме крови под воздействием псевдохолинэ-стеразы, и только 10 % достигает места приложения действия в мышиах. Дефицит псевдохолии-эстеразы (например, прн патологии печени или в результате генетического дефекта) замедляет гидролиз препарата, в результате чего ускоряется наступление иейромышечиого блока и увеличивается его продолжительность. Концентрация псев-дохолииэстеразы в плазме как доношенных, так и недоношенных новорожденных равна примерно 50 % величины соответствующего показателя у взрослых [224, 225\. Наблюдается схожая активность псевдохолииэстеразы у недоношенных и доношенных новорожденных 1226[. Правда, у значительного числа недоношенных активность этого фермента оказывается аномально низкой, что тем ие менее существенно не отражается на сроках наступления и на продолжительности действия сукцинилхолина. К возрасту 2 нел концентрация псевдохолинэстеразы в крови новорожденных становится такой же, как и у взрослых.
Продолжительность иейромышечиой блокады возрастает у пациентов с аномальными вариантами псевдохолинэстеразы. Однако дибукаин угнетает активность даже нормального фермента значительно сильнее (на 80 % по сравнению с 20 % при аномальной псевдохолинэстеразе) 1227, 228\. Этот факт используют для идентификации аномальной псевдохолииэстеразы.
Продленная реакция иа сукиииилхолии прн нормальном уровне псевдохолинэстеразы в крови и низкой дозе дибукаина указывает на ати-пичность фермента. В других случаях нормальная или слегка удлиненная реакция на сукиииилхолии может иметь место при низком уровне псевдохолинэстеразы и обычной лозе дибукаина (это типично для недоношенных и для больных с патологией печени) 1229\. Эти примеры указывают иа принадлежность всех форм псевдохопииэсте-разы к вариантам нормы лишь с количественными различиями между ними. Днбукаиновый показатель отражает лишь способность фермента к гидролизу сукцинилхолина, но не указывает на количество псевдохолинэстеразы.
Фасцикуляиия мыши при назначении сукци-
нилхолнна в дозе I мг/кг отмечалась примерно у
75 % пациентов с аномалиями хотя бы одного из генов синтеза псевдохолинэстеразы (Viby-
Mogensen 12Щ). При одном нормальном и одном аномальном гене продолжительность апноэ лишь слегка удлинялась по сравнению с гомозиготными пациентами, имеющими нормальные гены. Если же оба гена были аномальными, то время восстановления после миорелаксаиии удлинялось пятикратно. Остальные показатели такие же, как во время II фазы блока при аномалии обоих генов.
По данным исследований Viby-Mogensen 1230\, 46 % пациентов с аномалиями одного из генов требуется от 15—20 мин для восстановления нормальной реакции мышц иа иейростимуляцию. Для 11 % пациентов требуется более 20 мин. По-добное удлинение мнорелаксации редко приобретает клиническое значение. Правда, при низкой активности псевдохолииэстеразы (например, у новорожденных, пациентов с патологией печени) в сочетании с аномалиями генов продолжительность блокады может возрастать весьма значительно. Если же у пациента с генетическими аномалиями восстановление функции мыши (дыхание и движения) наступает раньше срока введения повторной дозы сукцинилхолина, то это позволяет исключить вероятность продленной миорелаксацин.
Продолжительность миорелаксаиии под воздействием сукцинилхолина у новорожденных и детей значительно ниже, чем у взрослых. Это может быть связано с различиями объемов внеклеточного пространства в разных возрастных группах.
Устойчивость к сукцинилхолнну новорожденных значительно выше, чем взрослых (в расчете на массу тела). Если же ориентироваться на величину поверхности тела (четко коррелирующей с объемом внеклеточной жидкости), то различия между этнмн возрастными группами нивелируются. По наблюдениям Cook и Fischer [23 ![, сукцинилхолин в дозе 0,5 мг/кг создает у новорожденных и младенцев менее выраженную нейро-мышечную блокаду, чем у взрослых. Вероятно, это обусловлено различиями в объеме экстрацел-люляриой жидкости. Восстановление функции мыши после введения указанных доз сукцннил-холина у младенцев происходит быстрее, чем у взрослых. Это можно объяснить более быстрым перераспределением и удалением препарата из зоны приложения его действия благодаря относительно большему объему сердечного выброса у младенцев.
Тахнфилаксня у новорожденных может развиться при введении сукцинилхолина в дозе
3,0 ± 0,4 мг/кг \232\. Поэтому повышение дозировки для поддержания адекватной миорелакса-
Фармакология 45
ции. при воли н шей к фазе II блокады, потребовалось у 21 из 22 пациентоп в возрасте от I года до 15 лет. По данным контроля нейромышечной проводимости, восстановление ее у 75 % пациентов наступило в пределах 41 мин. Однако при продолжительных инфузиях сукцинилхолина эти сроки оказались более вариабельными (3—81 мнн). а само восстановление проходило в две фазы. Первая из них проходила довольно быстро н отражала инактивацию препарата холинэстеразой плазмы. Втора)! фаза протекала более медленно н была обусловлена, вероятнее всего, связыванием препарата в нейромышечиых соединениях или "собственно повреждением рецепторов". Во всех случаях эта вторая фаза блокады ликвидировалась спонтанно. Значительная вариабельность в длительности паралича требует корректировки лоз при инфузиях сукцинилхолина, позволяющей реакции мышц восстанавливаться через 60— 90 с после его отмены. Использование метода нейростимуляцин позволяет своевременно идентифицировать фазу 11 нейромышечной блокады и соответственно корректировать дозировку сук-ии нил холи на. При наркозе изофлураном фаза Н блокады наступает раньше и под влиянием меньших доз сукцинилхолина, чем при наркозе закисью азота/фентанилом j233}. Новорожденные н младенцы в большей степени, чем взрослые, предрасположены к развитию II фазы мнорелак-сапии под влиянием леполяризующих препаратов. Эта особенность не была отмечена лишь в одиом из исследований }232}.
Предыдущая << 1 .. 33 34 35 36 37 38 < 39 > 40 41 42 43 44 45 .. 1012 >> Следующая