Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Различия во влиянии севофлурана и галотана на сердечно-сосудистую систему весьма невелики. По данным олного сопоставления действия севофлурана и галотана, первый из этих препаратов повышал частоту сердечных сокращений и артериальное давление на 20 % 1142\. Однако в большинстве работ не отмечалось подобных различий во влиянии севофлурана и галотана на пульс и артериальное давление 1143\. Отмечено также, что оба сравниваемых анестетика могут в одинаковой степени снижать артериальное давление н повышать скорость церебрального кровотока, измеренную транскраниально по методу Допплера (М4\. Не отмечено никаких различий между двумя этими агентами по показателям SpO,'
Несмотря иа отсутствие различий в скорости кровотока, у некоторых летей во время наркоза севофлураном развиваются полергивания мышц и аномальные движения. По меньшей мере у одного во всех отношениях нормального ребенка было документально подтверждено развитие судорог | !45\.
Отсутствуют какие-либо подтверждения нарушений со стороны функции печени и почек, связанные с севофлураном. У нескольких больных отмечено развитие злокачественной гипертермии при назначении севофлурана.
Миорелаксанты
Недеполяризующие миорелаксанты
В течение многих лет продолжаются споры но вопросу, не обладают ли новоражденные и младенцы более высокой чувствительностью к не деполяризующим миорелаксантам, чем взрослые. Некоторые исследования дают на этот вопрос положительный ответ 1146—I5I\, а другие — отрицательный | /52, ]53\. По некоторым данным, младенцы обладают повышенной резистентностью к </-тубокурарину (кураре). Эти противоречия в значительной степени вызваны различиями в методологии исследований и неточным определением концентрации анестетиков. Заключение
о повышенной чувствительности новорожденных к нелеполяризующим миорелаксантам основано на более выраженном снижении вентиляции да-
Фармакология 39
же при назначении пониженных лоз этнх препаратов. Данную особенность можно объяснить также меньшими размерами диафрагмы у младенцев и более быстрым ее утомлением прн стрессовой нагрузке, чем у взрослых 1154\. Само строение диафрагмальной мышиы у младенцев отличается от ее структуры у взрослых 1/55|. Кроме того, паралнч диафрагмы под воздействием миорелаксантов у новорожденных наступает одновременно с параличом периферических мыши, а не позднее, как это имеет место у взрослых.
Если чувствительность к не деполяризующим миорелаксантам изучается с использован нем метода стимуляции периферического нерва и учета сокращений соответствующих мыши, то заметных различий раакинн у новорожденных и взрослых не удается отменить. Однако все подобные исследования проводились без учета концентрации анестетиков, существенно влияющей на результаты получаемой реакции 1156/. Если же дозировки ингаляционных анестетиков у детей н взрослых были одинаковыми, то глубина наркоза оказывалась гораздо меньшей у новорожденных и младенцев, чем у взрослых. Соответственно подавление мышечных реакций на раздражение нерва было более значительным у взрослых, чем у новорожденных.
Fisher и соавт. | /57] разрешили этот вопрос, ис пол ьзовав фармакоди на мнческую-фармакоки -нетическую модель, позволяющую определять как действие препарата (подавление интенсивности мышечного сокращения), так н чувствительность нейромыщечных синапсов. По их данным, новорожденные дети действительно обладают повышенной чувствительностью к кураре, но дозировка миорелаксантов у них в расчете на величину поверхности тела (м3) должна быть такой же, как и у взрослых в связи с более значительным объемом распределения препаратов у них. Элиминация препаратов кураре у новорожденных происходит более медленно из-за большего объема распределения и сниженной клубочковой фильтрации. У взрослых кураре выводится преимущественно с мочой (40 %) в неизмененном виде 11581 и около 12 % выделяется с желчью. В отношении детей соответствующие сведения отсутствуют.
По наблюдениям Kroenigsbergcr и соавт. | /59], постсудорожиое истощение насгупает у недоношенных детей при стимуляции нерва током в 20 Ги, а у доношенных — лишь при 60 Ги. У взрослых подобного истощения при гаком раздражении не наступает. Закись азота и метокси-гекситал (Бревитал) также ослабляют нейромы-шечную трансмиссию у новорожденных (/60]. Приведенные данные, а также исследования Fisher и соавт. | /57] подтвердили более высокую
чувствительность новорожденных и младенце в к производным кураре, а также показали, что их нейромышечные синапсы не только отличаются от синапсов взрослых, ио и более восприимчивы к действию анестетиков. Поэтому каждое исследование действия миорелаксантов у детей должно проводиться с учетом глубины создаваемого наркоза.
Действие кураре у новорожденных проявляется раньше (1,56 ± 0,34 мин), чем у детей от 3 до 10 лет (5,20 ±1.16 мин) | /6/|. Сроки ликвидации паралича у них также удлинены. Назначение панкурониума (0,07 мг/кг) за 3 мнн до введения кураре ускоряет наступление паралича у больных любого возраста, но ликвидация паралича в этих случаях у младенцев происходит гораздо медленнее, чем у взрослых. Аминоглнкозиды потенцируют наступление не йромы шечного блока, вызываемого кураре и другими недеполяризующими миорелаксантам и. В основе подобного действия аминогликозидов лежит угнетение высвобождения аиетилхолнна нз пресннаптических мембран и стабилизации постсинаптических мембран.
