Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
X. Д. 1 год, масса его тела составляет 10 кг, и тяжелая диарея продолжается у него несколько дней. Натрий сыворотки составляет 110 мг-экв/д. Потери натрия в результате диареи составляют 10—140 мг-экв/л, а потери калня 10—80 ыг-экв/л. Если потерн солей в результате диареи превышают их потребление, развивается серьезнва гииото-ническвя дегидратация.
При гипотонической дегидратации потери солей превышают потерн воды. Таким образом,
происходит разведение и сокращение внеклеточного компартмента, что становится причиной перемещения внеклеточной жидкости по градиенту осмотической концентрации во внутриклеточное пространство. Следовательно, гипотоническая дегидратация, обусловленная комбинацией общих потерь жидкости организмом и относительного повышения объема клеточной жидкости, ведет к раиннм признакам типоволемни. Процент потерь массы тела может быть несущественным по сравнению с выраженностью признаков и симптомов дегидратации.
Хотя гипокалиемия редко вызывает симптоматику у в остальном здоровых детей, концентра-цин натрия ниже 120 мг-экв/л часто сопровождаются судорогами. Для быстрой коррекции симптоматической гипонатриемии 3 % раствор NaCI, содержащий 0,5 мг-экв натрия в 1 мл, может быть быстро введен для повышения концентрации иатрня в плазме до 125 мг-экв/л (ІЩ. Формула для расчета количеств натрня, необходимых для повышения его концентрации в сыворотке до данного уровня, выглядит следующим образом. Внеклеточную жидкость (ВКЖ) умножают на разницу между желаемым и реальным уровнем натрня в сыворотке. ВКЖ (30 % у этого дегидратированного на 5—10% 10-килограммового младенца составят приблизительно 3 л) умножить на J125 (желаемый уровень натрия в сыворотке) — 110 (реальная концентрация натрия в сыворотке)] = 45, т. е. для повышения уровня натрия or IЮ до 125 мг-экв/л необходимо ввести 45 мг-экв натрия. Лечение следует начинать с медленной инфузии 1—2 мл/мин; 90 мл 3 % раствора NaCI повысят внеклеточную концентрацию натрия у этого младенца до желаемого уровня. В качестве альтернативы возможно использование 0,9 % физиологического раствора, введение которого в дозе 30 мл/кг (300 мл для этого 10-кнлограммового младенца) также обеспечит 45 мг-экв натрня. Увеличение количества натрня во внеклеточном пространстве приведет к дальнейшему расширению этого пространства, так как внутриклеточная вода будет перемещаться во внеклеточное пространство.
Гипернатриемическая дегидратация
[Малыш X. Н. Д. непреднамеренно накормлен кон-иеытри ре ванным препаратом, что привело к тяжелой гипертонической дегидратации, наиболее тревожной форме дегидратации.
Как подчеркивалось выше, быстрые изменения осмолярности могут привести к судорогам н повреждению мозга, даже если снижение натрня в сыворотке составляет менее 0,5 мг-экв/л/ч. По
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 137
этой причине детям не следует назначать растворы, полностью содержащие свободную воду. Свободная вода проникает в клетки быстрее, чем почкн могут экскретировать натрий илн воду. Если из-за быстрой регидратаини развились судороги, онн могут быть корригированы болюсным введением 3 % раствора натрия хлорида в дозе 2—4 мл/кг. Другими последствиями лечения гипернатриемии могут быть отек легких, застойная сердечна» недостаточность, гнпокалнемия и избыточные потери воды вследствие высокой изостенурии. Лечение этих осложнений требует применения соответственно петлевых диуретиков, дигиталиса, кальция и модификации на-трийсодержаших жидкостей.
Прекращение гидратации
Как врачи, мы обучены диагностировать, поддерживать и пытаться лечнть умирающих детей. Мы стараемся раздвинуть границы науки в надежде, что наши открытия позволят этим н многим другим детям выжнть. Мы спасаем более маленьких и тяжелобольных младенцев, мы продлеваем жизнь и открываем способы лечения терминально больных детей. Но тем труднее в некоторых случаях осознать тщетность продолжения медицинской поддержки. Трудной проблемой является выбор: начать вместе с близкими младенца планировать прекращение этой поддержки или продолжать ее из сострадания к ним?
Следует ли продолжать питание и гидратацию терминальных пациентов, таких как детн с пер-систирующим вегетативним состоянием? Следует ли продолжать постоянное применение синтетических гормонов, таких как DDAVP, у детей с тяжелым повреждением головного мозга н diabetes insipidus? Последний может быть признаком тяжелого необратимого повреждения головного мозга после травмы вследствие неадекватной гипофизарной функции. Такие дети для поддержания водного баланса нуждаются в синтетическом гормоне аргинин-вазопрессине. Без парентерального введения жидкостей и/или DDAVP онн быстро умирают. Хотя мы располагаем технологическими возможностями, позволяющими нам поддерживать функционирование легких и сердца, подобных возможностей для восстановления функции ЦНС у иас недостаточно. Должны ли мы поддерживать малышей, чье терминальное состояние не дает надежды на сколько-нибудь существенное восстаиовленне?
Основным аргументом, предлагаемым работниками хосписов в пользу продолжения гидратации. является то. что она позволяет избежать дискомфорта, связанного с жаждой, и, таким образом, внутривенное или иазогастральиое введе-
