Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Многие ситуации, случающиеся в неонатальном периоде, сопровождаются высокими концентрациями непрамого билирубина. Сочетание недоношенности и непроходимости кишечника часто имеет место перед экстренными опероция-ми. Препараты альбумина экстрагируются из крови доноров или человеческой плаценты \174\. У Si ослабленного недоношенного новорожденного наблюдался повышенный связывающий потенциал билирубина. Анализ связывания билиру-бина с альбумином in vitro показал, что стабилизаторы и алкогольное фракционирование, применяемые при производстве альбумина, снижают связывание билирубина с альбумином. Несмотря на снижение в ассоциации постоянного альбумина с билирубином, человеческий альбумин сохраняет высокий потенциал связывания с билирубином in vivo J175].
Экспериментальные данные, полученные на препарате изолированной нижней конечности |/76]. показали, что плазма, кровь и изопротере-иол снижают проницаемость капилляров, в то время как растворы, содержащие альбумин, на самом деле повышают проницаемость капилляров. Как утверждалось ронее, перераспределение альбумина у новорожденных происходит быстрее, и инфузией альбумина не удается уменьшить отек у детей, страдающих гипоальбумииемией. Если альбумин проникает из сосудистого русла в интеретиций или на самом деле повышает проницаемость капилляров, его применение еше более уменьшает объем плазмы. Теоретически такое повышение интерстициальной жидкости должно увеличивать время, необходимое для мобилизации интерстициального альбумина и возврата его в сосудистое русло.
К пагубным эффектам альбумина относятся гипотензия, вызываемая вазодепрессаитами-ки-нинами, или аллергические реакции на загрязнения или полимеры, образующиеся в процессе хранения. Очень редко реакция гиперчувствительности может быть вызвана инертными веществами, такими как гаптены, после их связывания с альбумином |/77|. Кроме того, альбумин может временно понижать концентрацию ионизированного кальция, что напрямую снижает инотропную активность сердца. Восста-ноалеиие объема с помощью инфузии гнперон-котических растворов может вести к утечке из капилляров протеинов и воды. Это может пони-
І ТАБЛИЦА 5 8 I
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ СОСТАВ И ОСМОЛЯРНОСГЬ СБАЛАНСИРОВАННЫХ СОЛЕВЫХ РАСТВОРОВ
Электроли 0,9 % физиологи Рмнгвр- Плазма-
ты (мг-экв/л) ческий раствор лактат лит А
№ 154 130 140
СІ 154 109 98
К _ 4 5
Лактат --- 28 ---
Ацетат --- --- 27
Са --- 3 ---
Mg --- --- 3
мосмоль/д 308 273 294
жать почечную экскрецию воды и натрия, таким образом компрометируя функцию канальцев. С точки зрения рутинного применения аль-бумиисодержащих растворов не следует забывать и о его цене.
К коллоидам относятся белковая фракция плазмы, 5 % и 25 % альбумин, крахмалы (6 % ге-тастарч и 10 % пентастарч), декстран 40, 70, желатины, кровезаменители, кровь и продукты крови.
К сбалансированным солевым растворам относятся 0,9 % физиологический раствор, Рингер-лактат и пяазмалит А. Их электролитный состав и осмолярность представлены в табл. 5.8.
Сбалансированные солевые ростворы перераспределяются во все активные компартменты в течение 2 ч инфузии. Таким образом, чтобы достичь исходного объема циркулирующей крови при кровотечении, необходим в 3—4 раза больший объем по сравнению с замещением цельной кровью j 154\,
Гетастарч (гилроксиэтил, HES) представляет класс растворов, сходных с гликогеном. Гидро-ксилироваиие с амил опекти ном снижает его разрушение сывороточной амилазой. Реальный размер молекул широко варьируется, клиническое расширение объема превышает 3 ч, а некоторые частицы остаются в сосудистом русле недели. Гетастарч, добавленный к физиологическому раствору, имеет осмолярность 310 мосмоль/л. Реальная доза может варьироваться, но производители предлагают применять не более 20 мл/кг/сут. Во многих исследованиях эти рекомендации значительно превышаются без каких-либо упоминаний
о нежелательном влиянии на легочную, печеночную или почечную функции \471. К осложнениям применения гетастарча относятся изменения коагуляции, анафилаксия и повышение амилазы в сыворотке крови. Пентастарч быстрее разрушается амилазой и быстрее экскретируется. 10 % рост вор эффе кти вио повы шает внутрисосуд и -
144 Анестезия в педиатрии
стый объем. В настоящее время проводятся активные исследования по выяснению, способно ли это уменьшить проницаемость капилляров. Декстраиы есть полимеры глюкозы, продуцируемые бактериями на питательной среде сукрозы. Малые молекулы, фильтруемые почками, вызывают умеренный диурез. Однако большие молекулы декстрана 70 остаются во внутрисосудистом пространстве более 24 ч и реально улучшает мик-роииркуляцию \ l7Sj. К нежелательным реакциям относятся почечная недостаточность, значительная дисфункция тромбоцитов, другие геморрагические диатезы и анафилаксия. Некоторые сообщения также высказывают предположение о проблемах при определении группы крови н измерения уровня глюкозы в сыворотке. Желатины в настоящее время в США ие применяются. При их применении меиее вероятно возникновение анафилактических реакций или геморрагических диатезов, а также влияние на почки. Искусственная кровь, состоящая нз перфлюорохимикатов, несколько увеличивает количество растворенного кислорода в крови, тем самым повышая ее кислородную емкость.
