Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Возможна непреднамеренная гипериатриемия при избыточном удалении воды во время диализа. Гипонатрнемия случается при задержке воды и потере натрия вследствие применения диуретиков. Если концентрация натрия падает ниже 120 мг-экв/л, следует применить 3 % раствор NaCl для восстановления концентрации натрня до желаемого уровня.
Наиболее тревожной электролитной проблемой при почечной недостаточности является ги-перкалиемия. Потери калия в кишечнике и с перспирацией обычно сравнимы с потерями почками в норме. Пациенты с хронической почечной недостаточностью могут компенсировать потери калия, экскретируемого почкамн, повышением его экскреции через кишечник, однако этот механизм обычно недостаточен для предотвращения гиперкалие ми и при острой почечиой недостаточности. Рабдомиолиз и другие состояния, при которых происходит разрушение клеток (например, ожоги, травма, операция, повышенный катаболизм, гемолиз н ацидоз), сопровождаются
140 Анестезия в педиатрии
повышением концентрации калия в сыворотке крови. Препараты, повышающие калий в сыворотке, перечислены в табл. 5.5.
Лрныенение полного парентерального пнтания (ГІПП) у детей стало наиболее су шест венным достижением ннфузнонной терапии с 1960-х годов. Dudrick и соавт. (147\ популяризировали ПЛП, демонстрируя нормальный рост н развитие шенков, получающих только глюкозу и протеин внутримышечно. Вследствие столь частого его использования многие дети, поступающие в операционную, получают растворы для парентерального питания из-за неадекватного функционирования желудочно-кишечного тракта. ППП сочетает глюкозу высокой концентрации, протеины, основные жиры и микроэлементы. Добавление к ЛЛП триацетина и триглицеридов, помимо поддержания потребностей сердца и ЦНС, ускоряет заживление кишечника \1Щ. Повышая темп метаболизма, ППП реально улучшает рост клеток у ослабленных новорожденных [149]. Даже у детей со злокачественными новообразованиями было продемонстрировано улучшение выживаемости при применении ППП [150]. Развитие ППП включает расширение спектра добавляемых микроэлементов, особенно медн и селена у некоторых новорожденных с очень низкой массой тела прн рождении [ 151].
Голодание, травма и сепсис увеличивают внеклеточный объем за счет повышения проницаемости капилляров для жидкостей и альбумина. Однако дополнительное назначение альбумина не повышает безопасность н не уменьшает затраты по сравнению с другими средствами 1752]. В результате концентрация альбумина повышается в интерстнции и понижается в сосудистом русле. Последнее ведет к значительному повышению обшего внеклеточного объема (153]. Внеклеточный компартмент продолжает расширяться до тех пор, пока не произойдет восстановления микроциркуляции, позволяющее повысить кол-лоидио-оикотическое давление. Это обстоятельство важно иметь в виду при планировании ии-траопераииониой инфузионной терапии [ 154]. Темп синтеза протеина у пациентов, нуждающихся в экстренной операции, и с другими формами травмы, угнетен, что может приводить к гипоальбумниемнн.
Гипоальбуминемия является маркером повышения летальности и инвалидизации госпитализированных пациентов. Оиа замедляет заживление ран, удлиняет время свертывания крови и угнетает функцию почек и желудочио-кишечиого тракта f/55|. Обеспечение ППП с дозой глюкозы
не менее 4 мг/кг/мин приводит к ускорению синтеза протеина (156]. Последние данные указывают на то, что добавление фибронектина внутривенно быстро повышает коллоидно-онко-тнческое давление [ /57). Тем не менее даже при достижении положительного азотистого баланса внеклеточный объем может оставаться расширенным до нормализации запасов протеина и проницаемости капилляров. Применение человеческого гормона роста уменьшает потери массы тела, поддерживает общий азот организма, концентрации калия и фосфора, а также повышает продукцию инсулина у пациентов, получающих только 50 % их расчетных энергетических потребностей 1158\.
Пациентам часто требуется механическая вентиляторная поддержка. В одном из исследований было показано, что ППП н связанное с этим повышение протеинов сыворотки позволяет скорее прекратить механическую вентиляторную поддержку, в то время как пациенты с сохраняющейся пониженной концентрацией протеина продолжают в ней нуждаться [ 159].
Интраоперационное жидкостное обеспечение обычно требует снижения темпа введения растворов для парентерального питання. Однако высококонцентрированные растворы декстрозы не следует отменять остро, так как это может вызвать гипогликемию. Введение дооперационнных объемов полного парентерального питания во время операции может индуцировать осмотический диурез. Во избежание гипер- и гипогликемии во время операции необходимо часто измерять концентрации глюкозы.
Согласно результатам обзора 36 учебников по педиатрии и опросу 178 педиатров, гипогликемия определяется как концентрация глюкозы менее 36 мг/100 мл у доношенных детей н 20 мг/100 мл недоношенных 1160]. Многие полагают, что эти цифры слишком низки. Более безопасно принять за нижннй уровень нормы 40 мг/100 мл для всех детей. Гипергликемия представлена глюкозуриен или показателями глюкозы в сыворотке выше 200 мг/100 мл.
