Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ние жидкостей никогда не должно быть прекращено у умирающего ребенка. Второй аргумент — пнша н кормление в нашей культуре являются символами заботы. И наконец, спорным является то, что лишение ребенка жидкости и таким образом приближение смерти являются обесцениванием существования ребенка. Предотвращение дискомфорта, продление лечения н соответственно жизни императивно предполагают продолжение гидратации во всех случаях. Карма обеспечения комфорта перманентно коматозным детям должна превалировать над догмой "не вреди". Всегда ли мы обязаны гидратировать умирающих детей? Всегда ли мы обязаны применять DDAVP?
В ответ на аргументы в поддержку искусственного продолжения гндратаинн следует тщательнее рассмотреть комфорт, уход и умирание. В раздельных исследованиях Oliver \132\ заметил, что взрослые пациенты, в терминальном состоянии лишенные жидкостей, на самом деле выглядели более комфортно, чем пациенты, получающие жидкостную поддержку. Было предложено два механизма, объясняющих это вполне отчетливое седативное состояние. Во-пер-вых, во время дегидратации и голодания наблюдается анестезирующее действие кетонов н продуктов их естественного распада \133\. Во-вторых, длительное голодание н дегидратация повышают продукцию эндогенных опноидов \134\. Хотя пациенты в терминальном состоянии с ограничением жидкости могут жаловаться на жажду, это можно смягчить частыми глотками холодной воды или кусочками льда. Относясь с уважением к аргументу о том, что гидратация есть символ заботы, мы в то же время можем проявить большую заботу об умирающих пациентах, обеспечивая нм адекватный седативный эффект и аналгезию, вместо затягивания их умирания, искусственно обеспечивая нутритив-ные потребности и поддерживая виутрисосуди-стый объем. И наконец, мы можем дать терминально больному ребенку умереть, тем самым оказав ему большее уважение, прекратив гидратацию. У терминально больного пациента "хорошая" смерть может оказаться недостижимой, но "лучшая" посредством прекращения искусственно затягиваемых страданий возможна [135\. Исследования по даииой актуальной теме расширяются, к сожалению, сопутствуемые махинациями патологов из Мичигана, идущими вслед за другим сочувствующим медицинским персоналом. Необходимость срочных исследований несомненна. По меиьшей мере журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA) готов поддерживать исследования этого наиболее нуждающегося в рассмотрении аспекта жизни 1136].
138 Анестезия о педиатрии
Жидкостное обеспечение при неврологических повреждениях
Неврологические повреждения как вследствие травмы, так и хирургического вмешательства должны с осторожностью корригироваться анестезиологом. Задачей нейрохирургической анестезии является зашита мозга поддержанием ок-сигенаиии, иутрнтивным обеспечением и удалением отработанных продуктов метаболизма. Догма о необходимости ограничения жидкости, долгое время рассматривавшаяся как обязательная, должна быть смягчена ввиду очевидной необходимости поддерживать адекватную циркуляцию в мозге. Однако понижение метаболизма ингаляционными анестетиками, например изофлураном нли барбитуратами, может быть еше эффективнее.
ГематоФнцефалический барьер
Через интактиый гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) жидкости могут проникать, только если размер нх составляющих меньше 0,7—0,9 нм. Для сравнения эффективный эндотелиальнмй размер периферического сосудистого русла равен 4—
5 нм 1137\. Тесное соединение капиллярных клеток формирует "зону окклюзии", препятствующую проникновению в интерстиций UHC даже электролитов. Кроме того, L1HC не нмеет активной лимфатической системы, способствующей абсорбции электролитов и альбумина. Таким образом, любые быстрые изменения осмолярности вызывают быстрые перемещения воны в направлении гиперосмалярных зон. При интактном ГЭБ маннитол реально повышает мозговой кровоток (МК) за счет повышения объема крови, и если она инфузируется при комнатной температуре, преходящее охлаждение крови может вызвать вазодилатаиию периферической микроцир-куляиии. Снижение вязкости крови (в единицах пуаз) не выглядит влияющим на МК. Однако воздействие маннитола на ЦНС в течение многих минут снижает содержание волы в клетках ЦНС, таким образом понижая давление в UHC. Введение гиперосмотических растворов оказывает слабое влияние в зонах с нарушенным ГЭБ. Повреждение ГЭБ огкрывает поры в эндотелии, позволяющие электролитам и мелким белковым частичкам легко проникать в интерстииий UHC. Гнперосмотическая терапия при тяжелых повреждениях мозга, вероятно, обеспечивая незначительные преимущества, на самом деле может повысить давление в клетках поврежденного мозга и снизить перфузию за счет утечки растворов из виутрисосудистого пространства. Адекватное перфузионное давление, понижение метаболических потребностей мозга с помощью разумного использования анестезии и применения, где это
допустимо, осмотической терапии могут способствовать оксигенаиии, питанию и очищению мозга.
Мозговой кровоток
Мозговой кровоток (МК) у детей колеблется от 45 до 60 мл/100 г вещества мозга/мин. В целом приемлемое потребление кислорода должно быть в пределах 3—3,8 мл/Ог/ІОО г вещества мозга/ мнн. (CMR02). Хотя ингаляционные анестетики обычно снижают сердечный выброс, все они в разной степени повышают МК (см. гл. 16). Общая анестезия также снижает темп метаболизма, что изменяет потребности в снабжении. Методика управляемой интраопераиионной гипотензии может хорошо переноситься за счет повышения МК и снижения метаболических потребностей мозга. Гемодилюиия, понижающая внутрисосу-дистое онкотическое давление, мало влияет на МК и давление в ЦНС.
