Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Из-за риска прогрессирования диабетической ретинопатии беременные с диабетом должны бьггь осмотрены окулистом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.
Оценка состояния плода у беременных с диабетом
Примерно с 30—32 недель беременности начинают проводится различные исследования для оценки роста и состояния плода. Дешевым и надежным скрининговым методом является ежедневный подсчет толчков плода. Периодически, один или два раза в неделю, или чаще, при наличии клинических показаний, проводят нестрессовое тестирование и/или измерение биофизического профиля. Для выявления аномалий развития плода, многоводия, для на-
74
Раздел II. Акушерство
Дата Инсулин Уровни глюкозы в крови Диета/замечания
натощак завтрак обед ужин
утро вечер
суспензия
простой
утро вечер
суспензия
простой
утро вечер
суспензия
простой
утро вечер
суспензия
простой
утро вечер
суспензия
простой
утро вечер
суспензия
простой
утро вечер
суспензия
простой
Рисунок 6.2. Дневник контроля диабета.
блюдения за ростом плода периодически проводятся ультразвуковые исследования. У ДМД наблюдаются как внутриутробное задержка развития, так и макросомия. Когда предполагаемая масса плода (по данным УЗИ) превышает 4500 г, ставится диагноз макросомия. Если масса превышает 5000 г, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, во избежание риска возникновения дистоции плечиков и других родовых травм.
Родоразрешение у беременных с диабетом
Наблюдая и ведя беременность, осложненную диабетом, врач должен предполагать конечной целью рождение здорового ребенка через естественные родовые пути. Выбирая способ родоразрешения, специалист-аку-шер учитывает эффективность коррекции углеводного обмена, состояние и предполагаемую массу плода, наличие гипертензии или других осложнений, гестаци-онный возраст, предлежание плода и состояние шейки матки. При хорошо контролируемом диабете и отсутствии осложнений родоразрешение обычно проводится в срок (38—40 недель).
Если состояние матери или плода требует досрочного родоразрешения, предварительно следует определить степень зрелости плода. Чтобы предупредить рождение ребенка с респираторным дистресс синдромом, некоторые клиницисты выполняют два или более тестов для определения зрелости легких плода вместо одного, как у здоровых беременных. В идеале присутствие фосфатидилглицерола гово-
рит о зрелости легких плода, но даже в поздние сроки беременности содержание данного фосфолипида может быть недостаточным для его определения.
На выбор способа родоразрешения влияет предполагаемая масса плода. Если она больше 4500 г, следует предпочесть кесарево сечение с учетом размеров таза матери. Если предполагаемая масса плода более 5000 г, риск родовой травмы настолько велик, что обычно рекомендуется кесарево сечение.
В процессе родов (спонтанных или индуцированных) контроль уровня глюкозы обычно достигается постоянной ин-фузией 5% раствора глюкозы по 100 мл/ч с частыми повторными измерениями величины гликемии. При необходимости может вводиться инсулин короткого действия. Как ни странно, у пациенток с плохо корригируемой гликемией во время беременности в родах такая тактика обеспечивает весьма неплохой эффект и стабильные показатели.
Ведение женщин с диабетом после родов
С отделением плаценты удаляется источник «антиинсу-линовых» факторов. Человеческий плацентарный лакгоген имеет короткий период полураспада и поэтому влияет на концентрацию глюкозы в плазме только в течение нескольких часов. Многие пациентки в первые дни после родов не нуждаются во введении инсулина. У них определяются уровни гликемии, и в отдельных случаях, используя принцип скользящей схемы, могут вводиться минимальные количества инсулина. Пациенткам с гестационным диабетом вводить инсулин после родов не надо вообще. При ранее
Глава 6. Соматические заболевания и беременность
75
существовавшем диабете введение инсулина продолжается, но уже в дозе, составляющей 50% от дозы, вводимой при беременности, если пациентка находится на соответствующей диете. Затем, в последующие недели, доза инсулина может быть постепенно отрегулирована. Желательно возвращение к первоначальным дозировкам.
Более чем у 95% пациенток с гестационным диабетом после родов восстанавливается нормальный углеводный обмен. Для выявления остающихся 3—5%, у которых сохраняются симптомы диабета и требуется лечение, рекомендуется в течение 2—4 месяцев проводить тесты на толерантность к глюкозе.
