Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Примерно у 50% женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно. Остальные пациентки предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее типичны жалобы на увеличение количества выделений, «рыбный» или «затхлый» запах из влагалища и реже — на скудные жидкие серобелые выделения, пачкающие белье. Зуд наружных половых органов и влагалища встречается не часто, так как бактериальный вагиноз не является воспалительным заболеванием. Диагноз устанавливают при выявлении трех из четырех признаков: а) наличии жидких гомогенных выделений, липнущих к стенкам влагалища; б) pH влагалища выше 4.5; в) положительном тесте на «рыбный» запах с гидроокисью калия (КОН) и г) обнаружение при микроскопии «ключевых» клеток. Тест на запах проводится путем смешивания нескольких капель 10% КОН с влагалищным секретом; при положительной реакции наблюдается характерный неприятный запах рыбы. Но наиболее надежным диагностическим критерием является обнаружение «ключевых» клеток, представляющих собой эпителиальные клетки, усеянные большим количеством бактерий, затемняющих тело клетки (рис. 6.3).
Таблица 6.14.
Наиболее распространенные инфекции влагалища
Инфекции
Характеристики
Норма
Бактериальный вагиноз
Кандидозный вульвова- Трихомонадный кольпит гинит
Обычные жалобы и симптомы
pH влагалища Вид белей
Запах (тест с КОН) Микроскопия
Отсутствуют 3.8—4.2
Белые, хлопьевидные
Отсутствует
Лактобактерии
Бели; рыбный запах; ухудшение после коитуса выше 4.5
Гомогенные, тонкие, от белого до серого цвета, липкие, в количестве большем, чем в норме Имеется (рыбный) «Ключевые» клетки, коккобациллярные бактерии, отсутствуют лейкоциты
Зуд, жжение, бели
обычно ниже 4.5 Белые, творожистые, большое количество
Отсутствует
Нити мицелия, дрожжевые грибки, псевдоги-фы после обработки
кон
Пенистые бели, неприятный запах, зуд вульвы, дизурия выше 4.5
Желтые, зеленые, пенистые, липкие, большое количество
Обычно есть (рыбный) Трихомонады, более 10 лейкоцитов в поле зрения
78
Раздел ІІ. Акушерство
Норма
Бактериальный вагиноз Трихомонадный вагинит Кандидозный вульвовагинит
Лактобациллы Эпителиальные Ключевые клетки с при- лейкоциты
липшими коккоподобны-ми бактериями
Псевдогифы
Дрожжевые фибки
Трихомонада
Рисунок 6.3. Нативный препарат нормального влагалищного секрета й секретов при воспалениях влагалища разной этиологии.
Бактериальному вагинозу сопутствует повышенная частота воспалительных заболеваний органов малого таза, послеоперационных инфекций, воспалительных осложнений после абортов, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, инфицирования амниотической жидкости и послеродовых эндометритов. Заболевание лечится с помощью метронидазола (Флагила), принимаемого внутрь или вводимого во влагалище (500 мг per os
2 раза в день в течение 7 дней или 1.0 г per os 2 раза в течение суток; аппликация на стенки влагалища 2 раза в день в течение 5 дней). Данная терапия эффективна, хотя часто наблюдаются рецидивы.
Генитальный герпес
Вирус простого герпеса (ВПГ) является ДНК-вирусом, и представляет значительную опасность для плода/новорожденного. Герпетические инфекции подразделяют на первичные и рецидивирующие. Именно первичная форма наиболее опасна для плода. Роды у пациенток через естественные родовые пути, нижний отдел которых первично инфицирован вирусом герпеса, более чем в 50% случаев приводят к инфицированию ребенка. Неонатальная смертность среди этой группы младенцев составляет примерно 50%, а у 75% выживших детей наблюдаются серьезные неврологические нарушения. При рецидивирующих инфекциях риск неонатального заражения гораздо ниже, по-видимому, вследствие уменьшения количества возбудителя.
Подозрение на ВПГ-инфекцию возникает в том случае, когда при обследовании обнаруживаются характерные напряженные болезненные везикулы, которые затем изъязвляются и покрываются корочками. Диагноз подтверждается исследованием культуры клеток, причем наибольшее количество положительных результатов отмечается в течение первых 72 часов. При цитологических исследованиях или пробах Цанка в 50% случаев можно обнаружить многоядерные гигантские клетки.
Если во время беременности возникает подозрение на герпетическую вирусную инфекцию, для подтверждения диагноза обычно проводится вирусологическое исследование материала из очагов поражения. У таких пациенток или у любой пациентки с наличием в анамнезе герпетической вирусной инфекции в начале родов или при разрыве околоплодных оболочек следует тщательно осмотреть нижние отделы половых путей. Если данной патологии не обнаруживается, вагинальное родоразрешение считается безопасным. В противном случае рекомендуется проведение кесарева сечения. Такая тактика является оправданной независимо от того, связаны эти поражения с первичной или рецидивирующей инфекцией или нет. Периодическое исследование культуры на ВПГ ближе к сроку родов не дает возможности предсказать, будет ли распространяться ви-
рус во время родоразрешения, поэтому такое исследование не следует проводить всем беременным, как обязательный дородовый тест. И все же, у 1 из 20 детей, извлеченных путем кесарева сечения, развивается ВПГ-инфекция. При выраженных симптомах заболевания применяют ацикловир, хотя безопасность назначения ацикловира при беременности полностью не изучена.
