Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Частота спонтанных абортов у обычных беременных и у беременных с диабетом, хорошо поддающимся лечению, примерно одинакова. Но данный показатель значительно возрастает при неадекватной коррекции. В последнем случае также повышен риск внутриутробной гибели плода и мертворождения (табл. 6.11).
У НМД респираторный дистресс-синдром развивается в 5-6раз чаще, причем обычные тесты оценки зрелости легких имеют в этих случаях малую прогностическую ценность.
Лабораторная диагностика нарушения толерантности к глюкозе/диабета во время беременности
Приблизительно 7% женщин страдают диабетом уже до наступления беременности. У этих пациенток акушерское медицинское наблюдение и лечение должно начинаться еще до беременности. Его задача состоит в улучшении течения диабета и максимально возможной оптимизации показателей углеводного обмена. Нет единого мнения насколько такая тактика способна уменьшить риск развития врожденных аномалий плода. Однако ряд других положительных показателей состояния самой пациентки и плода подтверждают рациональность и эффективность именно такой тактики ведения диабета.
Гестационный диабет обычно диагностируется в процессе стандартного обследования беременных. Определенные факторы риска позволяют предсказать его развитие с высокой степенью вероятности. К этим факторам относятся предшествующие рождения детей с массой тела более 4000 г, повторные спонтанные аборты, ничем не объяснимые мертворождения, диабет у ближайших родственников, ожирение, постоянная глюкозурия. Тем не менее, у 50% пациенток с гестационным диабетом не отмечалось никаких факторов риска. Это обстоятельство диктует необходимость исследования показателей углеводного обмена у всех беременных.
Наиболее распространенный тест на толерантность к глюкозе не требует никакой предварительной подготовки пациентки. Он состоит в следующей: пациентка выпивает раствор, содержащий 50 г глюкозы (глюкола) и через
1 час определяется уровень глюкозы в плазме крови. Верхняя граница нормы при 1-часовом глюколовом тесте равна 1.4 г/л. Если результат исследования превышает этот показатель, — рекомендуется проведение 3-х часового теста толерантности к глюкозе. Сначала в течение 3-х дней пациентка принимает определенное количество углеводов (в среднем 150 г/сутки). Затем начинается сам тест: а) определяется уровень гликемии натощак; б) принимается внутрь раствор, содержащий 100 г глюкозы; в) через 1, 2,
3 часа повторно определяются уровни гликемии. Верхние границы нормы приведены в таблице 6.12. Два и более показателей, превышающих норму, указывают на наличие гестационного диабета. Один сверхнормативный показатель позволяет предполагать заболевание и требует повторного обследования через 4—6 недель (в зависимости от срока гестации и времени первичного обследования). Все стандартные показатели приведены в таблице 6.12.
Если у пациентки не выявлено факторов риска, первый 1-часовой тест на толерантность к глюкозе обычно проводится между 24 и 28 неделями беременности, поскольку именно в эти сроки и начинают проявляться симптомы нарушения толерантности к глюкозе. Когда же у пациентки присутствуют факторы риска, — обследование проводится при дородовом наблюдении. Если оно не выявляет патологии, его следует повторить в начале третьего триместра беременности. Такая тактика обследования позволяет выявить отклонение от нормы примерно у 15% беременных. Последующее 3-часовое тестирование этой группы пациенток устанавливает наличие гестационного диабета у 15% из них.
Таблица 6.12.
Тесты на толерантность к глюкозе при беременности
1-часовый скрининговый тест на толерантность к глюкозе
Через 1 ч после приема внутрь 50 г глюкозы (без всякой предварительной подготовки) определяется уровень глюкозы в плазме крови Норма: менее 1.4 г/ 1 л (менее 7.8 ммоль/л)
3-часовый тест на толерантность к глюкозе
После приема внутрь 100 г глюкозы (до этого 3 суток пациентка получает особую диету) определяются уровни глюкозы, с интервалами, указанными в таблице
Норма:
Меньше приведенных значений г/л (ммоль/л)
Время (ч) Натощак__________1_ч________2_ч_________3 ч
Глюкоза 1.05(5.8) 1.9(10.6) 1.65(9.2) 1.45 (8.1)
плазмы
Глюкоза 0.9 (5.0) 1.65(9.2) 1.45 (8.1) 1.25 (6.9)
крови _______________________
Глава 6. Соматические заболевания и беременность
73
Тактика ведения беременных с сахарным диабетом
Очень часто при определении общей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделяется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предшествует беременности, должны быть сформированы о необходимости еще более тщательного самоконтроля за уровнем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диабета и беременности. Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на беременность. Все без исключения беременные должны понимать особенности данной патологии и важность постоянного интенсивного наблюдения.
