Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Периуретральная инъекция бычьего коллагена, хотя и не применяется широко в настоящее время, однако является простым и, несомненно, безопасным методом, способствующим увеличению уретральной резистентности. У некоторых больных с миелодисплазией результаты использования этого метода обнадеживают.5® Однако отдаленные результаты пока еще недостаточно изучены. Обычно требуются повторные сеансы, но благодаря простоте вмешательства, это не является особой проблемой.
Какой бы метод ни применялся, принципиально важно до лечения определить интраиузырное давление при наполнении. Дія этого может потребоваться цистометрография с катетером Фолея, введенным в уретру, что позволяет определить давление в пузыре при его паполнении в состоянии функциональной емкости и удержания. Если это давление превышает 40 см Н20» то риск поражения верхних мочевых путей очень высок/ а потому следует направить все усилия на то, чтобы снизить интрапузырное давление до хирургического вмешательства.
Отведение мочи наружу путем создания тонко-или толстокишечного резервуара должно использоваться как самый последний метод у таких детей, ибо в результате рефлюкса из резервуара в отдаленные сроки возникает поражение верхних мочевых путей, что достаточно четко документально доказано.39,60 В какой-то степени защитить верхние мочевые пути можно при использовании не-рефлюксирующего толстокишечного резервуара, но отдаленный прогноз в случае применения этого метода довольно неопределенный.61 Таким образом, у детей с нейрогенным мочевым пузырем следует по возможности избегать хирургических методов отведения мочи. Необходимо приложить все усилия, чтобы поддержать дренирование мочеточников в пузырь, если только это возможно.
В течение последних нескольких лет при лечении недержания мочи развиваются способы отведения мочи с регулированием ее выделения, то есть с обеспечением -ее удержания. Эта проблема обсуждается в главе 54. Необходимо помнить, что кишечные сегменты, используемые для реконструкции мочевого тракта у детей с нейрогенным мочевым пузырем, обычно тоже поражены нейрогенным процессом. В связи с этим дети плохо переносят потерю больших сегментов кишки, и у них
340 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
после операции отмечаются нарушения питания, связанные с наличием жидкого стула. А у пациентов детского возраста, которые в силу указанных обстоятельств способны удерживать стул только при наличии запоров, появление жидкого стула может оказывать болсс разрушительное воздействие, чем изначальное недержание мочи.
ЭНУРЕЗ
Энурез представляет собой один из видов недержания мочи, когда отсутствует сознательный контроль за ее удержанием и выделением. Первичным энурезом обозначают ту форму данной патологии, при которой у ребенка не было периода нормального мочеиспускания после приучении его к опрятности. Вторичный энурез возникает после периода нормального мочеиспускания и обычно связан с инфекцией мочевого тракта, анатомическими аномалиями, нейрогенными или психологическими расстройствами. Кроме того, энурез подразделяют на ночной (во время сна), дневной (во время бодрствования) и суточный (круглосуточный), который, как следует из самого определения, отмечается и в дневное, и в ночное время. Выделяют и стрессовое недержание мочи, которое заключается в небольшом ее подтекании во время кашля, смеха, напряжения (натуживания). Императивные позывы также могут сопровождаться выделением небольшого количества мочи при первых ранних сокращениях детрузора или в ситуациях, когда ребенок не может своевременно найти удобные условия для опорожнения мочевого пузыря.
Анамнез играет важную роль при выяснении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики. Порой очень трудно определить, был ли у ребенка после приучения его к опрятности период нормального удержания мочи, поскольку слишком много эмоциональных факторов сопровождают энурез, и часто утверждения родителей типа «Он всегда мокрый» могут быть более субъективными, чем объективными. Установление факта суточного энуреза обычно несколько проще, поскольку во время осмотра врачом ребенок с суточным энурезом всегда мокрый.
Очень важно учитывать и задержку развития ребенка, что иногда достаточно очевидно. В других же случаях задержка развития довольно скрыта и выражается, например, лишь в неумении ребенка поддерживать контакт с одноклассниками в школе. Причиной отставания может быть гипоксия, перенесенная в периоде новорожденное™, или травма головы. Важно фиксировать внимание и на инфекции мочевого тракта в анамнезе, ибо с ней могут быть связаны более серьезные виды па гологии мочевого тракта, а соответственно и причины вторичного энуреза. Когда родители сами рассказывают о том, что вторичный энурез начался у ребенка с рождением следующего малыша или с какой-либо тяжелой ситуацией в семье, например с разводом родителей, проблема часто становится очень сложной и может быть связана с этими эмоцио-
нальными потрясениями, а может и не иметь к ним никакого отношения.
Часто очень трудно бывает выяснить, применялись ли по отношению к ребенку «карательные» меры. Родители стыдятся признаться, что они физически наказывали ребенка за то, что он не удерживает мочу, хотя подобные меры воздействия применяются довольно часто. Очень важно в процессе наблюдения и лечения ребенка с энурезом убеждать родителей в том, что наказание редко бывает эффективным, чаше же приводит к совершенно противоположным результатам.
