Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Хирургическое наращивание мочевого пузыря направлено на создание резервуара с хорошей растяжимостью и адекватным объемом, что позволяет удерживать мочу до тех пор, пока этот резервуар не будет опорожнен путем ОПК с интервалами, социально приемлемыми и удобными. Использование сегментов толстой или тонкой кишки, подшиваемых в виде заплаты к широко раскрытому мочевому пузырю, стало стандартным методом наращивания мочевого пузыря (см. главу 54)
Однако разработаны и другие способы, которые, возможно, станут ведущими в лечении данной патологии.
Альтернативный вид оперативного вмешательства, разработанный в последние 5 лет, — гастро-циегопластика.37 38 С нашей точки зрения, технически это не особо сложная и вполне выполнимая операция. Достоинством метода является пониженное слизеобразование и невысокий риск инфицирования мочи, а также достижение электролитного баланса у пациентов с почечной недостаточностью.3* Сведения об отдаленных результатах применения этого метода отсутствуют, однако на то полагать, что желудок, по-видимому, является идеальным трансплантатом, обладающим несомненными преимуществами перед тонко- и толстокишечной пластикой (см. главу 54).
Еще один метод, который избирательно может быть использован у некоторых больных, — аутопластика (аутонаращивание) мочевого пузыря или детрузорэктомия. Это вмешательство заключается в удалении детрузора примерно половины пузыря, подлежащая слизистая остается при этом интакт-ной, что увеличивает размеры растяжимой поверхности, а это в свою очередь уменьшает внутри-пузырное давление и увеличивает объем пузыря. Достоинства данного метода в том, что эпителий пузыря не замещается желудочно-кишечным эпителием, как при пластике из кишки, что устраняет ряд проблем, связанных с кишечными трансплантатами (см. главу 54). Число больных, прооперированных по этому методу, и сведения об отдаленных результатах очень скудны, но данный метод является важной альтернативой у больных
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА 339
С наличием достаточного объема пузыря* но плохой его растяжимостью.59 41
Стойкое недержание мочи, сохраняющееся, несмотря на адекватное лечение мочевого пузыря со снижением давления и увеличением его растяжимости и емкости, часто требует хирургического вмешательства на выходном отделе с целью увеличения его резистентности. Реконструкция шейки мочевого пузыря по методу Young-Dees, заключающаяся в удлинении уретры путем тубуляризации мочепузырного треугольника, потеряла свою привлекательность, однако до сих пор применяется и пропагандируется некоторыми хирургами.*12 Операция Кроппа (Кгорр) предполагает использование трубки из переднего отдела мочевого пузыря, которая реимплантируется субмукозно в мочепузырный треугольник, что позволяет достичь удержания мочи с помощью созданного таким образом клапанного механизма.43 Эта операция дает высокий процент успешных результатов,44 но недостатком ее является трудность (в ряде случаев) катетеризации, а также иногда «абсолютное* удержание мочи, то есть полная ее задержка. Утрата в подобной ситуации механизма «выстрела» (опорожнения), когда пузырь становится переполненным, увеличивает возможность разрыва пузыря.
Наиболее популярным видом вмешательства, направленным па увеличение уретральной резистентности при нейрогенном пузыре, является создание пубовагинальной или пубо простат и ческой фасциальной петли. Эта операция имеет много сторонников45-49 и заключается в проведении фасциальной полоски вокруг уретры и прикреплении ес к лонной кости в виде подвешивающей петли, которая поднимает и сдавливает уретру* увеличивая тем самым резистентность выходного отдела. Используется также надлобковое «подвешивание» шейки мочевого пузыря с помощью периуретраль-ных швов, но данный способ имеет меньший успех, чем метод фасциальной петли, особенно в тех случаях, когда уретра широко открыта и резистентность ее не только резко снижена, но просто отсутствует.50 53
Применяется и искусственный мочевой сфинктер. Он представляет собой охватывающую уретру манжетку, которая при наполнении ее жидкостью, сдавливает уретру. Жидкость из манжетки может быть выпущена с помощью специального насосного устройства-резервуара, что позволяет уретре открыться, а пузырю опорожниться. Данный метод наиболее эффективен в тех ситуациях, когда давление детрузора почти нормальное, а резистентность выходного отдела пузыря низкая. В этой ситуации пузырь может быть опорожнен произвольно сдуванием манжетки, после чего она вновь заполняется. Пациент между мочеиспусканиями остается сухим. Искусственный сфинктер используется и в сочетании с хирургическим наращиванием мочевого пузыря у больных с высоким интрапузырным давлением.54 Главный недостаток метода заключается в том, что механическое устройство может нарушать целостность уретры и порой неисправно срабатывать. Функция мочевого
пузыря восстанавливается в значительном проценте случасв. Если устройство остается на месте в течение длительного периода, то практически все больные в конечном счете нуждаются в ревизии. Мы все же отдаем предпочтение методам» подразумевающим использование собственных тканей больного, если, разумеется, это возможно. Искусственный сфинктер применяем лишь в отдельных случаях при очень низкой резистентности выходного отдела пузыря, когда спонтанное мочеиспускание возникает при очень низком давлении. Другие хирурги более свободно определяют показания к применению искусственного сфинктера и предпочитают этот метод всем остальным.34"*7
