Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Третья клиническая ситуация — перерастянутый или ленивый мочевой пузырь, при котором отмечается урежение мочеиспускания, наиболее часто встречающееся у девочек. Начальные признаки появляются значительно позже того, как ребенок приучится к опрятности. Стрессовое недержание мочи, обильное мочеиспускание, запоры и калома-зание характерны для таких детей. Это приобретенный вид расстройств, при котором стеснительные девочки избегают общественных туалетов и умудряются справляться со своими бедами до тех пор, пока не наступает декомпенсация детрузора. На цистограмме обычно виден большой пузырь с ровными контурами, неполностью опорожняющийся. Верхние мочевые пути, как правило, нормальные. При уродинамическоч обследовании отмечается большая емкость пузыря и нередко для полного его опорожнения возникает необходимость в использовании приема Вальсальвы (натужива-ние на выдохе). Опорожнение мочевого пузыря
в определенное время и в два приема способствует восстановлению нормальной функции детрузора. Иногда помогает добавление бетанехола. Если же такое лечение неэффективно, то может потребоваться периодическая катетеризация мочевого пузыря. Цель лечения — уменьшить емкость пузыря и увеличить его чувствительность к растяжению для того, чтобы добиться своевременного появления позыва к мочеиспусканию. В результате восстанавливается спонтанное мочеиспускание без остаточной мочи, при этом исчезают обильное мочеиспускание и стрессовое недержание. Убедить ребенка в необходимости адекватного опорожнения мочевого пузыря бывает довольно трудно.
Ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь или синдром Гинмана (Hinman) — четвертый вид дисфункции мочеиспускания. Эта патология очень сложна и порой трудно поддается лечению. У детей часто отмечается дневное и ночное недержание мочи. Запоры и инфекция мочевого тракта являются скорее правилом, чем исключением. Ребенок обычно своевременно, в соответствующем возрасте приучается к опрятности, но вскоре после этого развиваются признаки дисфункции. Как правило, это бывают дети из семей, где родители обладают властным характером, подавляя ребенка, либо из неблагополучных семей (родители разведены или алкоголики). Довольно типично в таких случаях получать информацию о состоянии мочеиспускания у пациента то от одного, то от другого родителя, поскольку ребенок живет в двух семьях.
334 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
Цистография обычно выявляет трабекулярный мочевой пузырь больших размеров. Как правило, имеется значительное количество остаточной мочи. Может отмечаться сужение дистального отдела уретры, что говорит о диссинергичном сокращении наружного сфинктера и детрузора. При внутривенной пиелографии часто выявляются довольно серьезные изменения со стороны верхних мочевых путей, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уретерогидронефроз.
При уродинамическом обследовании отмечается прерывистость фазы мочеиспускания. При наполнении давление в мочевом пузыре высокое, а сокращения детрузора слабые. Наружный сфинктер активен. Когда дструзор начинает сокращаться, сфинктер не в состоянии расслабляться, по крайней мере вначале. Обычно имеется остаточная моча.
Приучение заново к опрятности в большинстве случаев оказывается эффективным. Такой подход может потребовать применения фармакологических препаратов, психотерапии, периодической катетеризации мочевого пузыря с целью полное его опорожнения и даже временной везикостомии. Иногда необходимо временно убрать ребенка из неблагоприятной семейной обстановки. При эгих условиях довольно выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс с уретерогидронефрозом иногда может быть устранен без операции.
ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС И ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
Термином детрузорио-сфинктерная диссинергия обозначается та форма дисфункции мочевого пузыря, при которой детрузор и сфинктер сокращаются одновременно, но сокращения детрузора направлены на опорожнение мочевого пузыря, в то время как сфинктер наоборот пытается это опорожнение предотвратить. Результатом дискоорди-нации мышечных сокращений является боль в области пузыря или уретры и неполное опорожнение мочевых путей. Задержка мочи ведет к развитию инфекции с соответствующими клиническими проявлениями или к состоянию, носящему название бессимптомной или скрытой бактериурии. Высокое давление, возникающее е результате сокращений детрузора и усиленное сокращениями сфинктера, может способствовать образованию дивертикула мочевого пузыря и/или развитию пузырно-моче-точникооого рефлюкса. иногда приводящего к значительному поражению верхних мочевых путей (рис. 53-3).
Детрузорно-сфинктерная диссинергия наиболее часто отмечается у детей с поражением спинного мозга. Она выявляется при миелодисплазии у грудных детей при уродинамическом обследовании, когда обнаруживается высокое давление во время мочеиспускания, что является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении поражения верхних мочевых путей. Периодическая катетеризация или временное отведение способствует
предотвращению поражения верхних мочевых путей. Детрузорно-сфинктерная диссинергия может быть произвольным или приобретенным процессом у старших детей с нестабильным четрузором. Ребенок осознанно вызывает преждевременные сокращения сфинктера для того, чтобы предупредить истечение мочи, когда возникают сокращения мочевого пузыря. Спазмы пузыря заставляют девочек приседать, а мальчиков сжимать половой член. Возникновение этой приобретенной дисфункции может быть связано со многими причинами, в том числе с небольшим объемом пузыря, что ьыпуж-дает часто опорожнять пузырь, а это, естественно, вызывает серьезные неудобства для ребенка. Наш опыт показывает, чго многие девочки с этой формой дисфункции мочевого пузыря просто «слишком заняты», чтобы своевременно отреагировать на позыв к мочеиспусканию, ибо это обычно дети, стремящиеся быть первыми, «отличниками» и т. д. Длительное существование детрузорно-сфинктер-ной диссипергии без соответствующей коррекции приводит к состоянию, определяемому термином ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, при котором возникают уже анатомические изменения, в том числе перерастяженис мочевого пузыря с неполным опорожнением или образованием трабеку-лярности и ячеистости. Подобные изменения могут распространяться и на ьерхние мочевые пути с развитием урстерогидронефроза, ведущего иногда к рефлюксогенной нефропатии и конечной стадии почечного поражения.
