Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
У маленьких детей манипуляция осуществляется нз рослым и. старшие же дети могут делать это сами. Важно, чтобы ребенок понимал смысл проводимого лечения. Поэтому иногда целесообразно подождать, пока социальные обстоятельства не заставят осознать необходимость осуществления программы лечения, разумеется, за исключением тех случаев, когда эта необходимость обусловлена поражением верхних мочевых путей, а соответственно ожидание и промедление с лечением недопустимы.
ОПК связана с чрезвычайно высокой частотой бактериурии, цифровые показатели которой различаются у разных авторов.2*’15 Однако в среднем бактериурия отмечается в 60% случаев.26 У пациентов без ПМР и с нормальным виутрипузырным давлением бессимптомная бактериурия не имеет особого клинического значения. Однако у больных с высоким давлением или с I1MP и особенно с комбинацией этих факторов бактериурия резко увеличивает риск поражения верхних мочевых путей.26 Инфицирование микроорганизмами, способными расщеплять мочевину, такими, например, как
Proteus, Klebsiella и Pseudomonas, является особенно серьезной проблемой, поскольку при этом чрезвычайно велика потенциальная возможность развития инфекции или камнеобразования.
Лекарственная терапия нейроген нот мочевого пузыря обычно направлена на уменьшение давления в гипертоничном неподатливом мочевом пузыре или на увеличение резистентности выходного его отдела с целью достижения удержания мочи. Как правило, используются антихолинерги-ческие препараты, такие как оксибутинин и про-пантелин, снижающие внутрипузырнос давление за счет блокирования гипертонических сокращений детрузора {рис. 53-4). Три циклический антидепрессант имипрамин также может быть полезен либо изолированно, либо в комбинации с анти-холинергическими препаратами. При сниженной резистентности выходного отдела мочевого пузыря иногда отмечается положительный эффект на применение а-адренергических стимуляторов, таких как эфедрин или псевдоэфедрин. Нередко для достижения удержания мочи требуется применение комбинации антихолинергических препаратов, а-агонистон и ОПК. Побочные эффекты антихолинергических препаратов иногда могут ограничивать возможности их применения. Введение окси-бутинина, разведенного в воле, непосредственно в мочевой пузырь, может уменьшить побочные эффекты и оказать терапевтическое воздействие,27
С целью трепировки сознательного контроля за опорожнением пузыря в некоторых медицинских центрах использовалась трансуретральная электростимуляция мочевого пузыря. Однако это обычно очень длительное лечение, для получения эффекта от которого иногда требуется проведение не одной сотни сеансов. Тем не менее в некоторых исследованиях получены очень обнадеживающие результаты, особенно в плане улучшения растяжимости мочевого пузыря.211'29 Для того, чтобы объективно оценить эффективность данного метода, требуется накопление опыта, а пока он все же может быть избирательно применен у некоторых детей. В ряде случаев определенный эффект достигается с помощью селективной ризотомии корешка сакрального нерва и электрической стимуляции его корешков.30-32
При нейрогенном мочевом пузыре с повышенной резистентностью выходного отдела, проявляющейся высоким давлением в фазе мочеиспускания, может быть проведена дилатация уретры, позволяющая снизить давление и улучшить растяжимость мочевого пузыря.33 Наш довольно ограниченный опыт применения этого метода достаточно обнадеживает, особенно при использовании его у девочек, у которых высокое внутрипузырное данление обнаруживается в очень раннем возрасте.
У детей с высоким пузырным давлением и поражением верхних мочевых путей, когда невозможно лечение ОПК и/или фармакологическими препаратами, может оказаться необходимым временное отведение мочн путем кожной везикостомии.34’35 Это позволяет стабилизировать состояние и защитить мочевой тракт до тех пор, пока не станет
338 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
Рис. 56-4. А* Мочевой пузырь пациента со spina bifida с очень высоким пузырным давлением и отсутствием растяжимости пузыря. На микционной цистоуретрограмме янден толстостенный пузырь с малой емкостью и многочисленными дивертикулами.
Вт Вид пузыря после 18-месячного лечения антнхолинергнческими препаратами с периодической катетеризацией. На цистограм-ме пузырь имеет большую емкость, число дивертикулов значительно уменьшилось. На фоке очищающей периодической катетеризации и л нт и кол ии ерги чес кой терапии пациент оставался сухим.
возможным применение других методов лечения. Мы приберегаем отведение мочи для тех случаев, когда имеется серьезное поражение верхних мочевых путей и больной при этом в силу социальных, медицинских и анатомических причин не может получать лечение, описанное выше.
Хирургическое лечение. Хотя в большинстве случаев при нейрогенном мочевом пузыре вполне эффективно консервативное лечение, однако при ПМР, тяже том нарушении растяжимости мочевого пузыря или отсутствии эффекта от консервативной терапии может понадобиться хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение ПМР при нейрогенном мочевом пузыре осуществляется так же, как и лечение ПМР при нормальном мочевом пузыре (см, главу 52) Отнако до и после хирургического вмешательства необходимо проводить лечение гипертонуса и слабой растяжимости пузыря, чтобы предотвратить рецидив, частота которого чрезвычайно высока 36 Это лечение состоит в лекарственной терапии и ОПК, обсуждавшихся выше. Иногда может потребоваться хирургическая пластика (наращивание) мочевого пузыря.
