Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
164 ТРАВМА ГОЛОВЫ
белого есіцестші и верхняя ножка мозжечка и чи церпикомедуллярное соединение и стволе мозга. У маленьких детей в возрасте до 6 мес белое и серое RemecTRo разграничены, что обусловливает возникновение «скользящих» ушибов, которые на КТ определяются в виде участков сниженной плотности. Первичная травма ствола мозга, развивающаяся при диффузном поражении аксонов, в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Поэтому дети с данным видом повреждения должны быть отнесены в группу риска, так как при этом очень вероятны вторичные повреждения- Соответственно в лечении основное внимание следует уделять активной интенсивной терапии и тщательному мониторингу.
По существу любое лечение, и особенно реанимационные мероприятия, у пациентов с травмой головы должны быть прежде всего направлены на предупреждение вторичного повреждения мозга в результате гипоксии, гиперкапнии, системной гипотензии и повышении внутричерепного давления.5 Гипоксия и гиперкапнии могут развиваться вследствие неадекватных дыхательных усилий на фоне комы, обструкции дыхательных путей или недостаточной функции гортанной части глотки. Эти проб ісмьі иногда усугубляются при сочетанном повреж ієнии грудной клетки или в тех случаях, когда у больного развивается шок, причиной которого наиболее часто бывает коовопотеря. Сама по себе травма головы редко приводит к шоку, в то время как тяжелое повреждение скальпа может вызывать кровотечение, сильное настолько, что r результате развивается шок. Причиной гипотензии, как правило, является повреждение зерхних отделов спинного мозга.
В норме ауторегуляция церебрального кровотока (ЦК Г) обеспечивается благодаря следующему постоянному стабильному соотношению:
Церебральное перфузионное давление =
= Системное ;іртери'ілі.ное інплеііие (СЛ/0 —
- внутричерепное давление (ВЧД)
У детей после травмы этот механизм обычно сохраняется, но не всегда.6 При недостаточной ауторегуляции любое изменение артериального давления или ВЧД будет вести к изменению и ЦК Г. Механизм ауторегуляции может разрушаться повторными изменениями ВЧД, которые в скою очередь возникают в результате быстрых изменений САД во время осуществления реанимационных мероприятий при шоке. Поэтому очень важно проводить реанимацию как можно более «ровно и плавно», дабы поддерживать стабильное артериальное давление. У всех четей с потерей сознания (оценка по шкале тяжести комы < 8) и у больных, находящихся в состоянии шока, рекомендуется во время проведения реанимации измерять ВЧД. Подъем ВЧД, отмечающийся у 50—75% детей с тяжелой травмой готовы, может быть следствием расширения и полнокровия мозговых сосудов, возникающего обычно вскоре после повреждения головы.6. Многочисленные причины внутри-
черепной гипертензии могут быть в какой-то степени объяснены благодаря модифицированной доктрине Monro-Kellie, выраженной в следующей формуле:
V- + VKP + VCM„ + V„p = константа.
где — объем мозга, VKp — объем крови, У1>(ж — объем СМЖ и Vlp — дополнительные объемы, возникающие при повреждении (например, гематома). На основании данной концепции можно говорить о том, что возможности для увеличения внутричерепного объема ограничены, даже у детей с открытыми родничками, и что увеличение в объеме одного из составляющих этого уравнения происходит за счет уменьшения других составляющих. Поэтому, чтобы при наличии распространяющейся эпи-д; ральной гематомы ВЧД оставалось нормальным, СМЖ должна переходить в спинномозговой канал. Возможно и перемещение крови из оболочечных венозных сплетений в дуральные синусы. Кроме того, мозг сам по себе может сдавливаться и деформироваться, чтобы «оскобочить место» для распространяющейся гематомы. Благодаря указанным процессам эпидуральная гематома иногда достигает значительных размеров прежде, чем начинает проявляться соответствующими симптомами (рис. 14-2). которые появляются лишь тогда, когда все собственные компенсаторные возможности исчерпаны. В такой ситуации дальнейшее увеличение гематомы может привести к очень быстрому ухудшению.
Сбалансированная связь между интракраниальными компонентами часто полностью разрушается после травмы головы, так что все компоненты изменяются сразу, оставляя очень ограниченные возможности для компенсации.
Продукция СМЖ (Vшж) может увеличиваться за счет полнокровия, которое возникает как R результате пояреж чения сосудов, так и в связи с высоким рСОг и повышенным ЦКТ. В то же время уменьшается резорбция СМЖ как следствие субарахнои-дального кровоизлияния, вызывающего закупорку арахноида. іьііьіх ворсинок. Таким образом абсорбция СМЖ может происходить только при высоком давлении или сужении субарахноидалі.ньїх про-
Рис. 14-2. Острая эпидуральная гематома лобной области со значительной деформацией мозга. Пациент никогда не был и комятлянпм состоянии.
ТРАВМА ГОЛОВЫ 165
странств в результате набухания и деформации мои ги-
Церебральный объем крови (VKP) увеличивается при вазодилатацни, а также за счет ауторегуля-торного механизма или при нарушении венозного оттока.
