Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Воронкообразная грудь у 2% пациентов сочетается с врожденными пороками сердца. В большинстве случаев вмешательство по поводу сердечной аномалии следует осуществлять до принятия решения о необходимости коррекции деформации. В тех же ситуациях, когда кардиальный порок корригируется через стернотомический доступ, операция по поводу деформации грудной клетки должна быть проведена до вмешательства на сердце, ибо в противном случае после коррекции воронкообразной груди сердце может испытывать давление вогнутой кзади грудины.2
У некоторых пациентов с воронкообразной или куриной грудью выявляется астма. 11о данным сводной статистики, среди 694 пациентов с деформацией грудной клетки астма отмечена v 35 больных (5,2%). При сравнении этих показателей с частотой астмы в общей популяции (среди детского населения) не выявлено очевидных данных ни о причинной роли астмы в развитии деформаций грудной клетки, пи об отрицательном влиянии деформации на течение астмы.
Максимально точная оценка тяжести воронкообразной деформации чрезвычайно важна как для выявления показаний к оперативному вмешательству, так и для сравнения до- и послеоперационных данных Предложены несколько методов определения тяжести плавления. Все они используют соотношение расстояния между грудиной и позвоночником и ширину верхнего и нижнего отделов грудной клетки.3 На рисунке 15-3 представлен один из этих методов — метод Велча (Welch).4
Влияние деформации ни сердечно-легочную си стему. По мнению некоторых исследователей, воронкообразная деформация не вызывает изменений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем.1 Однако это представление не согласовыва ется с общераспространенными клиническими данными, свидетельствующими, что у большинства больных после хирургической коррекции деформации значительно улучшается физический статус. '_)то подтверждено комплексным обследованием пациентов.*
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ К Л
Рис. IS /. Av 7 летний мальчик с симметричной поройкооПрааной леформацией грудной клетки до опера ии и. В. После операции полностью отклрригиріж.ііміііи деформации.
Рис. 15-2. А, К летняя дспочка с синдромом Марфана и тяжело»! пороккппйрлзнон деформацией грудной клетки Виден рубец іикпе стернотомии, предириннгой и «рудном шмристе с целью коррекции митрального порока.
В. После операции полная коррекция деформации.
170 ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
D,
Коэффициент вдавлення (DR) —
Степень деформации (DG) = (1 — DR) X 10
Индекс Велча — DG -ь____
0,5, если реберный угол (О) V- 25" и или
0,5, если кардиоторакальный
коэффициент > 50%
Рис. 15-J. Ми гид определения тяжести деформации по рентгенограммам. Расстояние между передней поверхностью позвоночники и задней поперхностыо грудины н і уроннс I'V (1)1) делят на расстояние между остистым отростком ГЗ и углом Луиса (D2). Домол нитсльно добавляют 0.5. если реберный угол больше 25 і рлдуспп и/нли если кардиоторикальный коэффициент больше 50%.
Патологические симптомы, имеющиеся при воронкообразной груди, многие исследователи объясняют уменьшением иптраторакального объема. Снизь эту, однако, трудно доказать, поскольку и у здоровых людей существует очень большой диапазон нормальных показателей функции сердечно-легочной системы. Кроме того, важное значение имеет физическая тренированность и конституциональные особенности каждого больного. По данным одного из исследовании, среди 7 пациентов с воронкообразной грудью у 5 при нагрузке появлялись различные симптомы 7 Средняя общая емкость легких в процентах от нормальной составила у больных с воронкообразной деформацией 79%. Поглощение кислорода значительно превышало нормальные показатели по мере приближения нагрузки к максимуму. В контрольной же группе и у трех пациентов с бессимптомной воронкообразной грудью, наоборот, отмечалась линейная зависимость меж ну поглощением кислорода и нагрузкой. Среднее поглощение кислорода при максимальной нагрузке у больных с воронкообразной грудью, имевших какие-либо симптомы, превышало норму на 25,4%. Повышенное поглощение кислорода подтверждает усиленную «работу» дыхания, хотя жизненная емкость при этом была незначительно уменьшена либо даже нормальная.
При оценке функции легких и физической выносливости (по отношению к нагрузке) до и после операции у 14 пациентов с воронкообразной деформацией отмечено, что после коррекции деформации у всех пациентов значительно улучшилась максимальная вентиляция легких.8 Устойчивость к физической нагрузке, по данным измерения об-
щей продолжительности нагрузки и максимального поглощения кислорода, также возросла После операции отмечалось устойчивое снижение частоты сердечных сокращений при той же. что и ю операции, нагрузке, однако изменений в потреблении кислорода не было. При проведении нер-фузионно-иентиляционной шинтиграфии с ксено-ном-133, из 17 пациентов с воронкообразной деформацией у 12 выявлено нарушение региональной вентиляции,0 преимущественно в нижних отделах левого легкого. После операции у 7 из этих больных вентиляция стала нормальной. Из 10 наци ентов с региональными нарушениями перфузии, также преимущественно в нижних отделах левого легкого, у 6 после операции перфузия стала нормальной. Из 10 больных с измененным соотношением вентиляция-перфузия у б этот показатель нормал и яо вал ся.
