Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Катетеризация сер та, проведенная 6 пациентам с воронкообразной деформацией средней степени,1" выявила нормальные показатели давления в состоянии нокои и в положении на спине. Сердечный индекс и реакция на умеренную нагрузку колебались в пределах нормы. Устойчивость же к нагрузке в вертикальном положении была ниже нормальной у двух пациентов и на нижней границе нормы у трех. Послеоперационное исследование было проведено у трех пациентов. В двух случаях после операции достигнут верхний уровень устойчивости к нагрузке. Сердечный индекс увеличился на 38% за счет повышения ударного объема. Частота же сердечных сокращений осталась прежней.
Изотопная ангиокардиография, проведенная у
13 пациентов с воронкообразной деформацией,
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 171
позволила ней и вази вныч способом оценить состояние серлечной деятельности в вертикальном положении, в покос и при нагрузке на велосипеде.11 Хотя после операции не было изменений сердечного выброса и его левожелудочковой фракции, однако отмечено существенное увеличение как пра-ВО-, так и левожелудочкового объема, что, безусловно, подтверждает устранение сдавления сердца. При обследовании этих пациентов с нагрузкой 10 из 13 сумели до операции достичь заданной частоты сердечных сокращений, причем четверо — без каких-либо симптомов. Мосле же операции у всех, кроме одного, отмечена заданная частота сердечных сокращений во время упражнений и у 9 из 13 больных не было при этом никаких патологических симптомов.
Результаты исследований в этой области порой противоречивы. Для достоверной оценки характера воздействия воронкообразной деформации на функцию сердечно-легочной системы необходимо использовать простые и воспроизводимые количественные методы исследования.
История хирургического лечения. Первые операции по поводу воронкообразной деформации грудной клетки были осуществлены Меусг и Sktu-erbruch в 1911 г. и 1913 г. С тех пор методы коррекции существенно изменились. Ravitch в 1949 г. описал вмешательство, включавшее: (I) иссечение всех деформированных реберных хрящей с надхрящницей, (2) отделение мечевидного отростка от грудины, (3) отделение от грудины межреберных мышечных пучков и (4) поперечную остеотомию грудины. Эта операция позволяла сместить грудину кпереди с помощью спиц Кирш-нера.14
В 1958 г. Welch описал метод коррекции воронкообразной деформации, подчеркнув необходи мость полного сохранения футляров (реберных хрящей) из надхрящницы и верхних межреберных мышечных пучков. Он производил остеотомию грудины и переднюю фиксацию ее шелковыми швами.15 При использовании данного метода были получены прекрасные результаты.1 Другие авторы применяли фиксацию грудины с помощью подпорки, дабы обеспечить раннюю ее стабильность в передней позиции. ' К сожалениіо, не было проведено ни одного выборочного исследования по сравнению этих двух методов и их отдаленных результатов. Сообщалось лишь о результатах (одинаковых) каждого из этих методов в отдельности: в одной публикации говорилось о 92% удовлетворительных исходов при использовании подпорок у 1112 больных, а в другой серии — о 91 % удовлетворительных результатов применения метода без подпорок у 392 пациентов. 1 Некоторые исследователи сделали выводы о том, чю внутренняя подпорка не обладает дополнительными преимуществами, зато иногда вызывает серьезные осложнения. Однако справедливость подобного за-
19. 20
ключения у многих вызывала сомнения. Описан также метод фиксации на «треножнике», подразумевающий заднюю остеотомию грудины, субперихондральную резекцию нижних деформиро-
ванных реберных хрящей и косое разделение нормальных второго и третьего реберных хрящей.5 )ти разделенные в косом направлении хрящи помещай» гея и укрепляются с захождением друг на друга, что обеспечивает поддержку грудины в переднем положении. Имеются сообщения о 100% удовлетворитетьных. результатов (45 пациентов) при использовании данного метода.
Выла также описана техника «поворота» грудины, использованная первоначально в Японии. Грудина при этом играла роль «свободного трансплантата», который ротировался на 180 градусов и прикреплялся к реберным хрящам, oi которых грудина сначала отделялась.23 У детей с воронкообразной деформацией применение столь радикального подхода Пыл о ограничено из-за риска серьезных осложнений в случае присоединения инфекции, а также в связи с наличием альтернативных, менее сложных методов.
До настоящего времени в арсенале хирургического лечения воронкообразной деформации по-прежнему остается много методов, однако ни один из них не принят всеми как оптимальный. При каждом имеется риск поздних рецидивов, которые не могут не вызывать беспокойства хирургов, занимающихся лечением этой патологии. Применяемый нами способ реконструкции показан на рисунке 15-4.
Вторичная реконструкция рецидивных деформаций технически значительно более сложна, чем первичная, н связи с наличием рубцово-измененных и деформированных реберных хрящей. Повторные операции сопровождаются также большей кровопотерей и послеоперационными дыхательными расстройствами. Для обеспечения благоприятных исходов в подобных случаях решающую роль играет прочная фиксация грудины в передней позиции. Рецидив — частое осложнение в таких ситуациях, поскольку реберные хрящи плохо регенерируют после повторных операций и не способны поддерживать грудину, когда удаляются подпорки.
