Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Разрыв выводного протока поджелудочной жепе-зы редко возникает у детей. При его повреж дении дистальнеє верхнебрыжеечных сосудов производят операцию дистальной панкреатэктомии. Желательно при этом сохранить селезенку, если только позволяет интраоперационная ситуация. Таким же образом лечатся и более проксимальные разрывы протока, когда они выявлены в острой стадии, и при условии, что остается достаточное количество жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы.
Псевдокисты поджелудочной железы могут развиваться в результате травматического панкреатита или разрыва выводного протока (рис. 13-2). Частота их формирования при тупой травме поджелудочной железы колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 78%.18-22 Поиги в 60% всех случаев травматических псевдокист отмечается спон-
Рис. 13-2. Компьютерная томограмма 10-летнего мальчика со слепой грапмой живота, полученной при игре в футбол. Большая псевдокиста поджелудочной железы в области малого саіь-ннка (стрелка). В течение нескольких месяцев наблюдения не было никакой положительной динамики, в связи с чем потребовалось внутреннее дренирование.
ТРАВМА ЖИВОТА И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ 157
тайное выздоровление. Хирургическое лечение показано лишь в тех ситуациях, когда спонтанное выздоровление не наступило в течение 4—6 недель или если прогрессирующие клинические проявления не позволяют продолжать наблюдение. Существует несколько методов хирургического дренирования панкреатических кист: чрескожное наружное, лапаротомия с наружным или внутренним дренированием.
Наибольшее распространение из перечисленных вмешательств получило внутреннее дренирование — цистогастростомия или цистоеюностомия, обеспечивающие хорошее опорожнение кисты и низкую частоту рецидивов (менее, чем и 10% случаев).19 Чрескожное наружное дренирование может быть целесообразным у детей с обструктивними симптомами, продолжающимся перитонитом или СТОЙКИМИ болями. В тех случаях, когда, несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка клинически не улучшается или отмечается рецидив псевдокисты,1 необходимо провести исследование анатомического строения выводного протока поджелудочной железы.
Тупая травма живо га может привести к возникновению гематомы стенки 12-перстнон кишки, что проявляется расширением желудка, рвотой с желчью и иногда появлением опухолевидного образования в эпигастральной области. Диагностика повреждения 12-перстной кишки очень трудна. Неоценимую помощь здесь может оказать КТ. Диагноз подтверждается контрастным исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выявляющим «обрубленную» 12-перстную кишку или спиралевидную ее конфигурацию (рис. 13-3). Лечение заключается в декомпрессии желудка с помощью назогастрального зонда и в парентеральном питании. Большинство дуоденальных гематом рассасываются в течение 10 дней — 3 недель после травмы. Необходимость в оперативном вмешательстве возникает очень редко, в основном в тех слу-
Рис. /3-3. Контрастное исследование выявляет сужение 12-перстной кишки, вызванное интрамуральной гематомой (стрелка).
чаях, когда консервативными мерами не удается остановить кровотечение в просвет 12-перстной кишки.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
Из полых органов чаще всего у детей повреждаются тонкая кишка и мочевой пузырь. Гравма желудка и толстой кишки встречается реже, но представляет порой очень сложную проблему. Повреждение кишечника может возникать при следующих механизмах травмы: (1) раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) — краш-травма, (2) резкое торможение с разрывом (отрывом) брыжейки или кишечной стенки по брыжеечному краю, (3) разрыв перерастннутой кишечной петли.7 Третий механизм травмы характерен и для повреждений мочевого пузыря.
В остром периоде диагноз повреждения полого органа установить порой сложно и своевременность диагностики зависит в значительной мере от нацеленности клинициста на поиски данного вида травмы. В клинической картине иногда отмечаются симптомы перитонита, но чаще они появляются лишь через несколько часов после травмы. При разрывах брыжейки или других повреждениях с деваскуляризацией кишечника перфорация может развиться через 3—4 дня. Ценную помощь в диагностике травмы полого органа иногда оказывает КТ, при этом важно проводить исследование в динамике, даже если при поступлении ребенка не обнаружено никаких данных за этот вид повреждения.
Среди детей, которым осуществляется лапаротомия по поводу травмы, слепые повреждения желудочно-кишечного тракта выявляются в 5—15% случаев всех наблюдений.' Наиболее частая их локализация — проксимальный отдел тощей кишки возле связки Трейца, затем следует дистальный отдел подвздошной кишки. При травме у детей, пристегнутых в автомобиле поясными ремнями, может возникнуть довольно характерный для этого вида повреждений «комплекс поясных ремней», при котором отмечаются ссадины брюшной стенки и боковых флангов живота, перфорация кишки и повреждение поясничного отдела позвоночника. Приблизительно от 37 до 50% детей с абдоминальной травмой требуют хирургического вмешательства.3" 21
