Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
Большинство больных с ИАГС страдают вирусной инфекцией. Некоторые исследователи полагают, что ВАГС является молниеносным прямым ответом на вирусную инфекцию, а другие считают, что вирус запускает неконтролируемую пролиферацию гистиоцитов у людей, у которых нарушен клеточный регуляторный иммунный механизм.
К настоящему времени только частично выяснены генетические механизмы. лежащие в основе гемофаго цитарпого лнмфогистиоцитоза. Ьыло установлено, что у некоторых больных отмечается мутация в гене
PRF 1, ответственного за образование нерфорина. Этот ген расположен ни 10-й паре хромосом (10q21—22). II ср-форин сек ретируется активными NK-клетками и Т-лимфоцитами, является важным медиатором в процессе цитотоксичности клеток. При соединении эффекторной клетки с клегкой-мншенью перфорин проникает в последнюю, вызывая ее цитолиз. Перфорин играет важную роль в процессе негативной регуляции противовирусного иммунитета [Ohadi М., 1999; Arico М. et al., 2001].
При ВАГС повышено содержание КСФ-М в крови (в среднем в 3 раза), ФНОа (более чем в 20 раз), тогда как содержание ИЛ-ф, ИЛ-6, ИФу и КСФ-ГМ—нормальное [Shirono К. et al., 1995].
При ИМ в течение острой фазы в периферической крови повышено число атипичных лимфоцитов. Увеличенные лимфатические узлы инфильтрированы CD3-, CD4-, CD8-. CD20- и NKII1-положительными клетками. По мере развития болезни появляются ВЭБ-специфические цитотоксические лимфоциты, происходящие главным образом из CDS-положительных клеток, которые лизируют ВЭБ-поражен-ные клетки [Prangc Е. et al., 1992). Увеличение числа С08+-клеток сопровождается незначительным увеличением числа CD4'-клеток, и повышение количества этих клеток очень важно для ответной иммунной реакции, клеточно-опосредованного или гуморального иммунитета, поскольку они образуют ИФу и ИЛ-4 [Okano М. et al., 1992]. Глубокие изменения (или нарушения) иммунной защиты против ВЭБ-инфекции часто приводят к летальному исходу ИМ от молниеносного гепатита или ВАГС.
По данным М.Okano и соавг. (1993), в острой фазе ИМ содержание ИФу и ИФа в плазме крови не увеличено, но у больных с легальным исходом заболевания от ВАГС содер жание этих цитокинов в плазме крови
460
ГЕМОФАГОІІИ1АРНЫЙ ЛИМФОГИСТИОЦИ юз
было повышено. Это заставляет полнит., ч70 нарушение образонання 11 «I» способствует развитию ВАГС. Кроме того, у больных с гемофаго* цщарным синдромом в сыворотке кропи повышено содержание растворимой формы рецептора ИЛ-2, ИЛ-6, КСФ-М и ФНОа [Akashi К. ct al., 1994; Imashuku S. et al., 1995]. КСФ-М образуется Г-лимфоцитами и стиму-иируст моноциты-макрофаги. Таким образом, гииериролиферация Т-кле-юк является одним из признаков гемофагоцитарного синдрома и ак-швация и(или) гииериролиферация
I -лимфоцитов, направленных против ВЭБ-инфицированных клеток, является одной из ступеней патогенеза реактивного гемофагоцитарного синдрома. Иначе говоря, ВЭБ непосредственно внедряется в Т-лимфоциты и(нли) моноциты-макрофаги и тго приводит к резкому увеличению пролиферации Т-клеток и моноцитов-макрофагов. Последние активируются и поглощают различные типы гемопоэтических клеток [Окапо м. ct al., 1996]. На схеме 17 представлена і ннотеза развития ВАГС и фатального ИМ.
Если у больного с би- или иан-нитопенией, особенно если он получал иммуносупрессивную терапию или гемотрансфузии, наблюдается лихорадка или явные признаки инфекции, то следует исключить ИАГС. Необходимо произвести посевы крови и серологические исследования для исключения вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций, исследовать костный мозг. При эффективной комплексной терапии восстановление клинико-лабораторных показателей происходит в течение нескольких недель.
С гистологической точки зрения, отличить ИАГС оз злокачественного гнетиоцитоза нередко трудно. Главная проблема в морфологическом диагнозе реакт ивного гнетиоцитоза >то отсутствие специфических марке-
ров. с помощью ко юры К можно было бы установить диагноз. Гемо фагоцитоз — это не исключительный признак только макрофагов или іна невых гистиоцитов. Гсмофагонитот гемо по этическим и опухолевым и клетками наблюдается при остром лимфобластном и нслифобластном лейкозах, Т-клсточной лимфомс, мне ломиой болезни и др. [Kadin М. е( al., 1981; Colon-Otero Сі. ct al.. І9Н4]. Гемофагоцигарную активность могут проявлять и негемопо пичсскио опухолевые клетки, и в случае меча-стаза последних в костный мои иногда трудно отдифференцирован, гемофагоцитирующие опухолевые клетки от гемофагоцитирующих гис тиоцитов [Falini В. et al., 1980). Кроме того, при метастазах опухолевых клеток в костный мои можст наблюдаться реактивный гистиоцитоз без клинических проявлений. Поскольку до настоящего времени нет четких идентифицирующих клональны х маркеров для злокачественного іис тиоцитоза, то единственным крнге рием диагноза остаются гистолої и ческие признаки (табл. 24).
Ряд авторов пытались уст анови п. дифференциально-диаі носі и ческие признаки реактивного и злокачест вен ного гнетиоцитоза на основе пинию гических и цитохимических исслсдо ваиий гистиоцитов, степени их фат цитарной активности и распределении в тканях. Было установлено, что гис тиоциты при злокачественном гистно цитозе — эго типичные, незрелые, обычно не фагоцитирующие шістки, в меньшей степени ОНИ иифнлыриру ют костный мозг и в большей СИ ИГНИ вызывают стертость архипиоиимі лимфатических узлов, чем реикмшиьн гистиоциты. Однако не несши и» »• ни гистопатологическне пришнни имгмн мест о. Во-первых, иногда у иски юры ч больных наблюдается диффузная ни
