врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
шумэ стенотического очэгэ ни эускультэцией, ни фоногрэфией. Исключение состэвляют случэи, когдэ дефект межжелудочковой перегородки имеет мэлый рэзмер и устье эорты очень мэло смещено впрэво. Тогдэ выход крови из прэвого желудочкэ в аорту затруднен, онэ прорывэется ПОД большим нэпором, сопровождэясь грубым ШуМО'М. В этих случэях систолический шум резкий и грубый, хорошо слышен по правому крэю груди, в правой подключичной облэсти и дэже по ходу прэвой сонной эртерии.
При этрезии устья легочной артерии и при резком ослэблении сократительной функции миокэрдэ шумэ может не быть.
Иногдэ бывэет очень трудно дифференцировэть тетраду Фэлло от порокэ с цианозом и гипертензией легочной эртерии. Этот вопрос легко решается, если при помощи зондировэния получены сведения о дэвле-нии в легочной эртерии. Но в части случэев зондом не удэется проникнуть в легочную эртерию дэже при многокрэтных попыткэх. Н. К. Гэ-лэнкин обнэружил простой клинический симптом, который помогэет ( выявить гипертензию в легочной эртерии. При нэличии гипертензии в легочной артерии врэч при помощи пэльпэции может ощутить пульсэ-цию общего ствола легочной эртерии 'ВО .втором межреберье нэ 2—3 см
226
от левого края грудины. Эти пульсаторные колебания можно записать при помощи электронного датчика, применяемого для записи пульса (рис. 129). При нормальном и пониженном давлении в легочной артерии симптома Галанкина не бывает.
Пульсация сосудов конечностей отчетливая. Пульс обычно ритмич ный, мягкий, малого наполнения. Артериальное давление, по данным многих авторов, чаще всего бывает ниже уровня, 'соответствующего возрасту больного. Возрастную норму артериального давления мы высчитывали по формуле В. И. Молчанова, принятой в общей педиатрической практике: максимальное артериальное давление в детском возрасте равняется 80 + удвоенное число лет. Минимальное, как и у взрослого, составляет 2/з—7г максимального давления.
Результаты измерения артериального давления у этих больных следующие: давление соответствует возрасту у 25%, ниже соответствующего возраста — у 75%.
Из этих данных следует, что у больных тетрадой Фалло максимальное артериальное давление ниже возрастной нормы. У части больных (15%) при определении артериального давления не удается прослушать тоны Короткова, несмотря на отчетливую пульсацию плечевой артерии. Давление приходится определять ,по пульсу. Повышенное артериальное давление не свойственно больному тетрадой Фалло, оно свидетельствует
о наличии другого порока или об осложнениях, которым свойственна гипертония.
Венозное давление как один из основных показателей кровообращения имеет овои особенности и значение при определении состояния больного тетрадой Фалло.
У больного тетрадой Фалло отток крови из правого желудочка в легочную артерию затруднен, но в аорту обеспечен через высокий дефект межжелудочковой перегородки. Только при наличии малого дефекта межжелудочковой .перегородки и малого смещения аорты вправо сброс крови из правого желудочка затруднен как в аорту, так и в легочную артерию. Следовательно, у этой пруппы больных возможна декомпенсация правого желудочка и как его первый предвестник—повышение венозного давления.
Мы измеряли венозное давление у 55 больных водным манометром путем пункции передней кубитальной вены. Результаты этих измерений следующие: давление от 0 до 80 мм вод. ст. у 34 больных, от 81 до 120 М'М •—- у 13, от 121 до 130 мм — у 4, от 131 до 160 мм — у 4 больных.
Итак, больному тетрадой Фалло свойственно низкое или нормальное венозное давление. Повышение венозного давления возможно при декомпенсации правого желудочка на почве затрудненного выхода крови из правого желудочка в аорту при сопутствующих заболеваниях и сочетании тетрады Фалло с другими пороками.
Время неполного кругооборота (или скорость кровотока) у больных тетрадой Фалло укорочено, так как часть индикатора поступает из правого желудочка в аорту, минуя малый круг кровообращения. Мы определяли скорость кровотока у больных магнезиальным методом: 4 мл 25% раствора сернокислой магнезии вводят в переднюю куби-тальную вену и отмечают время от начала введения до появления чувства жжения в области лица. В условиях нормального кровообращения скорость кровотока при определении его магнезиальным методом равна 10—26 секундам.
Результаты определения скорости кровотока у больных тетрадой Фалло следующие: примерно у 60% больных оно укорочено до 8 секунд и менее, у остальных — равно 10—18 секундам, т. е. соответствует
15*
227
скорости кровотока при нормальном строении сердца. Укорочение -скорости кровотока до 8 секунд и менее говорит о наличии сброса венозной крови в артериальное русло. У больных со скоростью кровотока 10—18 секунд из правого желудочка в аорту іпоступает, вероятно, мало крови и вместе с нею мало индикатора, 'поэтому больной не ощущает чувства жжения. Основная масса индикатора проходит 'через малый круг, поэтому скорость кровотока приближается к норме. Несмотря на этот недостаток метода, определение скорости кровотока важно тем, что оно помогает выявить дефект межжелудочковой 'перегородки у тех больных, которые не могут быть подвергнуты контрастной ангиокардио графин из-за непереносимости контрастного препарата или по какой-либо другой 'причине. Применение имеченых атомов для этой цели дало бы возможность 'получить объективные и более точные данные. При введении радиоактивного вещества в кубитальную вену одной руки регистрируют в области локтевого сгиба другой руки две волны осцил ляций: первую создают радиоактивные частицы, прошедшие из правого желудочка в аорту, а вторая волиа создается частицами, прошедшими через малый круг кровообращения. Этот метод объективен и более точен, но применение его у больных с тяжелой хронической гипоксией требует уточнения доз, так как доза облучения, хорошо переносимая здоровым сердцем, может оказаться опасной для сердца синюшного больного.
