Руководство по экспериментальной хирургии - Шалимов С.А.
Скачать (прямая ссылка):
247
t_____
i
^UuUMlMlbfrTltt ШЫ^г ^Tlrtt НптНЪг>), t [(t ЦЦЦЦ
Ш
/jilt/"' •'">•? <т>"’' 'tjl/ к/'" t
m^U\^.^u(l(llli(uUb?-iiU(idiiluiuutuuuilll(u(
4/
f /—fa ^
\VVlV№vwu..- v—
(ip
»\ л1|!'
’IMtn<
^U^MVuvuVduVUlviAjuaaiUitfa, лШШ
Рис. 89. Анастомозирование сосудов с использованием микрохирургии.
вместе с тем уменьшает объем некробиотических изменений в трансплантате, ускоряет процессы его перестройки, способствуя тем самым регенерации поврежденного нерва [Галич С. П. и др., 1983; Чайковский Ю. Б., 1987].
И. Д. Кирпатовский и Э. Д. Смирнова (1978) для сшивания периневрия используют нейлоновую нить № 10—11,0 на режущей атравматической игле, а для эпиневрия — шелковую № 6—8,0 или нейлоновую нить № 7—8,0. Узловые швы, наложенные на периневрий, либо сразу завязывают, сближая (не до соприкосновения) нервные пучки, либо прокалывают их через эпиневрий и выводят на кожу, не завязывая, и через неделю удаляют. Эпиневрий сшивают следующим образом; сначала на расстоянии 180° по окружности накладывают два направляющих узловых шва. Их затягивают и завязывают так, чтобы между концами нерва оставался зазор до 2 мм. Затем накладывают узловые швы на переднюю поверхность нерва, ротируют заднюю поверхность кнаружи и накладывают на нее узловые швы. Проверяют герметичность швов и укладывают сшитый нерв на его ложе. Зашивают мышцы и кожу.
Одним из частых осложнений при микрохирургическом анастомозировании кровеносных сосудов являются тромбоз в области анастомоза и кровотечения. Для профилактики кровотечения рекомендуется присыпать шов порошком тромбина или обертывать его полоской из силикона, фасции, какой-либо пленкой из
248
полимера с клеевым покрытием, которые удерживают на сосуде несколько минут, а затем удаляют.
Оптимальным способом профилактики тромбоза является тщательное соблюдение всех технических деталей операции и особенно сопоставление эндотелия и других слоев стенки сосуда. Венозный тромбоз вследствие замедленного кровотока встречается чаще. Для его профилактики стремятся увеличить диаметр анастомоза, используя один из известных в сосудистой хирургии приемов: вшивание в стенку сосуда заплаты из вены, выкраивание участка для анастомозирования в области ветвления сосуда, пересечение сосуда под углом 45°, бужирование анастомозируе-мых сосудов и т. д. (рис. 89).
Применение механического сосудистого шва в микрохирургии пока ограничено, так как требует использования специальной аппаратуры.
Профилактика осложнений при аллотрансплантации органов
Наиболее частым осложнением является тромбоз анастомозов. Действительной мерой профилактики этого осложнения служит прежде всего скрупулезное соблюдение всех технических деталей анастомозирования сосудов. Следует иметь в виду, что у животных, особенно у собак, активность свертывающей системы крови в норме несколько повышена, у кроликов, наоборот, более высока активность противосвертывающей системы, поэтому, в частности, они малопригодны для моделирования тромбоза. При трансплантации органов активность свертывающей системы возрастает на фоне угнетения противосвертывающей. Это ведет к. нарушению агрегатного состояния крови, развитию пристеночных тромбов в крупных сосудах трансплантата и у реципиента, тромбозам в сосудах микрогемоциркуляторного звена и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Поэтому жела-тельно в первые 2—3 сут вводить подопытным животным дезаг-реганты и гепарин, в последующие 3—4 дня — антикоагулянты непрямого действия, постепенно снижая их дозу, чтобы не возник синдром отмены.
Весьма эффективно снижает частоту тромботических осложнений, особенно венозных, использование конструкций в качестве каркаса, поддерживающего стенку сосудов в области шва. Это могут быть наружные кольца, втулки, трубки, сетчатые цилиндры (рис. 90). Хорошие результаты получены при использовании колец из декальцинированной кости по методике, разработанной в нашей лаборатории Е. Б. Медвецким: малоберцовую аллокость распиливают на отдельные фрагменты и декальцинируют в растворе трилона Б. Такое кольцо будучи мягким и эластичным легко прошивается атравматической иглой. После окончания анастомозирования сосудов кольцо в одном месте рассекают, надевают на сосуд в области анастомоза и фиксируют к нему несколькими швами.
249
Рис. 90. Протезы соединения кровеносных сосудов.
1, 2 — Пайра; 3 — Флега; 4 — Еира; 5 — Весеекипа; 6 — Сини-*
цына; 7—8 — Блекмора; 9 — До-*
нецкого.
Действенной мерой профилактики развития стриктур в области межсосудистого анастомоза (особенно венозного) с последующим тромбозом или холедохохоледохоанасгомоза является введение после наложения шва в сосуд или общий желчный проток металлической спирали, применяющейся в рентгеноэндо-васкулярной хирургии для эмболизации сосудов. Обрастая со стороны просвета эндотелием или слизистой оболочкой, они служат каркасом, препятствующим развитию стриктуры анастомоза, снижают риск возникновения тромбоза.
Рекомендуем также подбирать сосуды для анастомозирова-ния таким образом, чтобы диаметр артерии реципиента был несколько большим диаметра артерии трансплантата, а диаметр вены трансплантата большим, чем диаметр вены реципиента. Вены следует анастомозировать только конец в бок или в виде заплаты, артерии — конец в конец или конец в бок.
