Руководство по экспериментальной хирургии - Шалимов С.А.
Скачать (прямая ссылка):
Если даже объем притока крови будет недостаточным, это менее опасно для трансплантата, чем затруднение оттока и развитие венозной гиперемии (исключение составляет сердце; компенсация достигается за счет сосудов Тебезия), создающей наиболее благоприятные условия для тромбоза. Для обеспечения адекватного кровотока в артериовенозную ножку трансплантата включают сосуды, наиболее близкие к сосудам первого порядка, а при возможности — фрагменты аорты и полых вен [Кулик В. П,. 1986].
Наряду с техническими погрешностями и изменениями состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови определенную роль в развитии тромбоза и нарушения функции трансплантата играет и полная его денервация.
Известно, что в десимпатизированном органе наблюдается сначала расширение микрососудистого русла, что ведет к депонированию крови, а затем сосудистый спазм, сменяющийся впоследствии паретическим расширением внутриорганной сосуди-
250
стой сети. Наряду с воздействием биогенных аминов и других (до конца еще не выясненных) факторов это ведет к развитию блока оттока и гибели трансплантата. Кроме того, в процессе удаления органа у реципиента перед ортотопической аллотрансплантацией, как правило, пересекаются нервные стволы (например, блуждающий нерв), сплетения и проводники, иннервирующие другие внутренние органы, что отрицательно сказывается на их функции.
Отсюда следует, что при удалении органа у реципиента необходимо крайне осторожно выделять его из окружающих гканей, чтобы, по возможности, сохранить в целости блуждающий, диафрагмальный нервы и их ветви и т. д. Если нервы повреждены, необходимо с помощью микрохирургических приемов восстановить их целостность, а возникший дефект восполнить трансплантатом. При сохранении у трансплантата основных нервных стволов и их ветвей следует анастомозировать эти нервные проводники с соответствующими нервами реципиента.
Реиннервации органов брюшной полости большое внимание уделял в своих исследованиях Д. М. Голуб (1964). Он предло-жил метод органопексии, т. е. подшивания, например, тонкой кишки к реиннервируемому органу; сшиваемые поверхности предварительно скарифицируют, нервные волокна в таком случае достаточно быстро врастают в реиннервируемый орган.
Хорошие результаты, особенно при аллотрансплантации кишки, дает анастомозирование ветвей блуждающего нерва, каудального подчревного сплетения и т. д. с выполнением не только эпиневрального, но и периневрального шва. По данным В. П. Кулик (1986), при трансплантации тонкой кишки прохождение нервных импульсов отмечается сразу же после анастомозирова-ния сплетений. Затем этот рефлекс исчезает, развиваются типичная для денервированных структур повышенная чувствитель^ ность к нейрогуморальным воздействиям и функциональные расстройства. В конце первой (при ортотопической пересадке) или третьей (при гетеротопический пересадке) недели после операции уже выявляются колбы роста нервных волокон. Через 1 — Р/2 мес наблюдается восстановление нервных связей трансплантата с организмом реципиента.
Оригинальную методику соединения нервных волокон вегетативных сплетений мелкого калибра для хирургической реиннервации любого пересаженного висцерального органа предложил в 1967 г. И. Д. Кирпатовский. В основе метода — принцип соединения швом не самих стволов, а фасциально-клетчаточных лоскутов, на которых находятся эти нервы (рис. 91). С этой целью выкраивают фасциально клетчаточный лоскут в области сосудистой ножки трансплантата и сосудов реципиента, с которыми предстоит анастомозировать артерию и вену донорского органа. После реваскуляризации трансплантата оба лоскута неплотно соединяют 2—3 П-образными швами, прикрывая область анастомоза сосудов.
251
Рис. 91. Реиннервация трансплантатов по И. Д. Кирпа-
товскому.
1 — каудальная полая вена и брюшная аорта собаки; 2—3 — проксимальный и дистальный участки фасциально-клетчаточно-го лоскута; 4 — соединение фас» циально-клетчаточных лоскутов
донора и реципиента.
Однако проблема реиннервации ауто- и аллотрансплантатов, несмотря на обилие предложенных методик, нуждается в фундаментальной разработке, и простор для научного поиска здесь достаточно большой.
Лимфообращение оказывает существенное непосредственное воздействие на исход пересадки органов. Трансплантат, естественно, полностью делимфатизирован, и образующаяся в процессе его жизнедеятельности лимфа либо скапливается в интраорган-ных лимфатических капиллярах, интерстиции, что способствует развитию отека и нарушению интраорганной микроциркуляции, либо пропотевает через паренхиму наружу и, накапливаясь в окружающих тканях и клетчаточных пространствах, способствует нагноению и другим осложнениям.
Для релимфатизации трансплантата предложено несколько методов. Наиболее сложен технически метод анастомозирования лимфатических сосудов. Его применяют, как правило, при реплантации конечностей или кишечника. Используя операционный микроскоп и микрохирургическую технику, магистральные лимфатические сосуды непосредственно сшивают между собой конец в конец либо, если без натяжения сделать это невозможно, протезируют недостающий фрагмент канюлей из полиэтилена.
