Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
После того как мочевой пузырь в достаточной степени отсепарован от матки и переднего свода, а задний листок широкой связки рассечен вдоль матки от трубного угла до уровня внутреннего зева, можно приступить к лигированию маточной артерии. Для этого нужно энергично оттянуть матку в сторону, противоположную той, на которой находится подлежащая перевязке артерия. Обычно начинают с правой стороны.
Благодаря тому, что мочевой пузырь отсепарован значительно больше, чем при надвлагалищной ампутации матки, сосудистый пучок может быть захвачен ниже уровня внутреннего зева. И при тотальной экстирпации сосудистый пучок должен быть захвачен под контролем зрения, а не вслепую. Зажим (Кохера или Микулича) должен быть поставлен перпендикулярно к артерии. Контрклемма может быть расположена на значительном расстоянии выше основного зажима для того, чтобы было свободнее манипулировать ножницами. Ввиду того, что обычно и зажим не всегда попадает в основной ствол маточной артерии, нужно после перерезки сосудистого пучка несколько отодвинуть в зажиме культю при помощи небольшого марлевого тупфера и дополнительно захватить зажимом Кохера или Микулича участок парацервикальной клетчатки, в которой обычно проходит влагалищная ветвь маточной артерии. Клеммы, наложенные на сосуды, должны быть заменены лигатурами. В отличие от надвлагалищной ампутации, иглой не следует прокалывать ткань шейки матки.
После того как пересечены и лигированы маточные сосуды с обеих сторон, рассекают крестцово-маточные связки в месте их отхождения от матки.
Клеммы должны быть наложены перпендикулярно к ним, чтобы не захватить случайно мочеточника. Пересеченные связки перевязывают отдельными лигатурами.
461
Глава 21. Оперативная гинекология
После этого этапа матка остается соединенной только со сводами влагалища.
Мочевой пузырь дополнительно отсепаровы-вают от переднего свода, после чего можно приступить к отделению матки от сводов.
Для того чтобы убедиться, что шейка выделена из клетчатки до сводов, можно применить следующий простой прием: большим и указательным пальцем пальпируют шейку, постепенно продвигаясь вперед, переходят на влагалище. Ощущение, получаемое при переходе от плотной шейки к спадающимся стенкам влагалища, не нуждается в описании.
Убедившись, что выделение шейки закончено и под пальцами находится влагалище, приступают к отделению матки от сводов. Для этого нужно хорошо подтянуть матку кверху, широко раскрыть зеркалами брюшную рану, отодвинуть мочевой пузырь и захватить пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища.
Прежде чем вскрыть влагалище, под шейку матки дополнительно подводят свежую марлевую салфетку для защиты кишечника (брюшной полости) от контакта с тем, что будет соприкасаться со вскрытым влагалищем (руки, инструменты). Затем передний свод вскрывают и через небольшое отверстие во влагалище вводят длинным анатомическим пинцетом марлевую полоску для того, чтобы содержимое влагалища не могло попасть в операционную рану. Кроме того, влагалищную часть шейки матки и своды дополнительно обрабатывают раствором антисептика. Увеличив несколько отверстие в переднем своде, захватывают влагалищную часть шейки матки крепкими щипцами. Вывернув влагалищную часть наружу и энергично потягивая ее, хирург ножницами рассекает своды в непосредственной близости к шейке. В это время помощник захватывает края влагалища (сводов) длинными зажимами Кохера. Отсечение матки значительно облегчается энергичным подтягиванием шейки. Одновременно с задним сводом рассекают ножницами и переходную брюшную складку Дугла-сова кармана. После отсечения матки приступают к ушиванию влагалища отдельными лигатурами. После того как влагалище закрыто, нужно сменить салфетку, которая перед моментом вскрытия влагалища была подведена под матку (под шейку) сзади. Хирурги и помощники меняют перчатки, операционная сестра стелет на операционном столе свежую стерильную простыню
и берет свежие инструменты и материал. Такое «освежение» рук участников операции, инструментов и материала имеет большое значение для гладкого течения послеоперационного периода, так как влагалище, как бы усердно мы его ни дезинфицировали, не может быть доведено до состояния полной стерильности. Тем более что во время операции из цервикального канала или из полости матки во влагалище может попадать не всегда стерильное содержимое (например, при раке тела матки). Кроме того, к моменту ушивания влагалища руки хирурга и помощников уже в значительной степени загрязнены и нуждаются в дополнительной обработке. Равным образом нуждается в смене белье, которым была ограждена брюшная рана.
После закрытия влагалища приступают к пе-ритонизации, т.е. к соединению между собой переднего и заднего листков широкой связки и краев пузырно-маточной и прямокишечно-ма-точной складок, тщательно погружая в подбрю-шинное пространство культи. Во время перито-низации несколькими стежками подхватывают и сближают с брюшиной культю влагалища.
После окончания перитонизации операция, в сущности, может считаться законченной. Больную переводят в горизонтальное положение, извлекают из брюшной полости салфетки и приступают к послойному ушиванию брюшной раны.
