Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Для того чтобы вместе с телом матки удалить и придатки (трубы и яичники), нужно внести некоторые изменения в описанную выше методику удаления тела матки без придатков.
Прежде всего, придатки матки выделяют из спаек (если таковые имеются) для того, чтобы можно было с достаточной четкостью пересечь воронко-тазовую связку и верхний отдел широкой связки ниже и вдоль яичника и собственной связки яичника.
После выведения матки (опухоли) в брюшную рану и освобождения придатков из спаек накладывают два зажима Кохера на правую воронко-тазовую связку. Между зажимами связку пересекают и зажим заменяют лигатурой, которая отмечается зажимом Пеана и оставляется до
момента перитонизации. Нужно быть осторожным при захвате зажимом Кохера воронко-тазо-вой связки, так как в непосредственной близости под ней проходит мочеточник, который в этом месте впереди больших сосудов вступает в малый таз. Особую осторожность следует соблюдать в тех случаях, когда связка по каким-то причинам укорочена или рубцово изменена. В некоторых случаях воронко-тазовая связка находится в непосредственной близости со слепой кишкой или с брыжейкой сигмовидной кишки. При отсутствии злокачественных изменений зажим Кохера накладывают на связку ближе к яичнику.
После пересечения и перевязки воронко-тазо-вой связки ножницами перерезаются оба листка широкой связки в верхнем отделе, придерживаясь хода собственной связки яичника, т.е. по направлению к углу матки. Отклонение от этого направления книзу (к внутреннему зеву) может поставить хирурга перед опасностью ранения мочеточника, близко соприкасающегося с задним листком широкой связки. Широкую связку пересекают до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки. При удалении придатков вместе с маткой ее пересекать не следует.
После пересечения и перевязки воронко-та-зовой связки и верхнего отдела широкой связки матки операция продолжается, как описано выше.
Придатки матки не всегда удаляют полностью. Если на одной стороне они не изменены, их оставляют. При изменении маточной трубы и нормальных яичниках с маткой удаляют только трубу. Для этого вдоль нее рассекают мезосаль-пинкс до впадения трубы в угол матки; затем операцию продолжают, как типичную ампутацию без придатков (рис. 21.19).
Экстирпация матки с придатками (Exsirpatio uteri cum adnexis)
При экстирпации матки удаляют тело вместе с шейкой.
В техническом отношении она сложнее над-влагалищной ампутации, в связи с тем, что мочевой пузырь должен быть отсепарован от шейки матки, должны быть пересечены крестцово-ма-точные связки, а влагалище вскрыто со стороны брюшной полости.
Вскрытие влагалища обязывает хирурга принять специальные меры предосторожности про-
Надвлагалищная ампутация матки с придатками (Amputatio uteri supravaginalis cum adnexis)
459
Глава 21. Оперативная гинекология
Рис. 21.19. Этапы операции надвлагалищной ампутации матки с придатками:
а — в области дна матка фиксирована щипцами Мюзо; б — матка выведена в рану. Придатки матки взяты на окончатые зажимы; в — матка фиксирована щипцами Мюзо. На круглую маточную связку и воронко-тазовую связку наложены зажимы; г — тело матки отведено влево. Окончатые зажимы наложены на правые придатки матки; д — надлобковое зеркало введено в рану для защиты мочевого пузыря. Проводится вскрытие пузырно-маточной складки; е— матка с придатками выведена в рану.
Проводится ампутация матки
460
Операции на матке
Рис. 21.19. Этапы операции надвлагалищной ампутации матки с придатками (окончание):
ж — в руке хирурга на зажиме удаленная матка с придатками
тив внесения в операционную рану инфекции из влагалища и из нижнего отрезка цервикального канала.
Следует подчеркнуть, что непосредственно перед операцией экстирпации матки брюшно-стеночным путем влагалище должно быть тщательно продезинфицировано.
Это делается в перевязочной, откуда больную на каталке перевозят в операционную. После тщательной подготовки наружных половых органов и опорожнения катетером мочевого пузыря, в зеркалах влагалище и цервикальный канал обрабатывают растворами антисептиков. Переднюю брюшную стенку обрабатывают, как обычно, спиртовым раствором антисептика.
Первые моменты операции экстирпации матки брюшно-стеночным путем совпадают с операцией надвлагалищной ампутации (изучение топографических соотношений, разделение сращений, если таковые имеются, освобождение придатков матки из спаек, выведение матки и т.д.).
Уже с момента отделения мочевого пузыря от шейки техника экстирпации матки отличается от таковой при надвлагалищной ампутации. Мочевой пузырь должен быть на всем протяжении отсепарован от шейки матки и от переднего свода влагалища. При смещении (отодвигании) мочевого пузыря нужно помнить, что клетчатка между мочевым пузырем и шейкой матки является весьма рыхлой. Нужно попасть в правильный
слой, чтобы мочевой пузырь легко отошел при отодвигании его марлевым тупфером. Обычная ошибка, которую делают начинающие хирурги, заключается в том, что они, боясь ранения мочевого пузыря, рассекают складку брюшины у самой стенки матки, где брюшина мало подвижна и где имеется много кровоточащих вен. Брюшина должна быть приподнята пинцетом и надсечена на некотором расстоянии от места перехода пузырной брюшины в брюшину, покрывающую матку.
