Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Для того чтобы проникнуть в ложе опухоли (клетчатку), нужно рассечь брюшину над ней. Безопаснее всего это сделать на участке между трубой и круглой связкой. При необходимости последнюю пересекают. Благодаря этому обнажается на некотором протяжении подбрю-шинная клетчатка. Захватив края разрезанной брюшины зажимами Пеана, можно увеличить отверстие и далее тупым путем (пальцем) постепенно выделить опухоль по всей окружности. Не рекомендуется до вылущивания опухоли пересекать воронко-тазовую связку, так как при этом легко можно ранить мочеточник. При выделении опухоли нужна большая выдержка и терпение, так как большинство интралигаментарных кист имеет тонкостенную капсулу, которая при ма-
лейшей неосторожности и торопливости в работе разрывается, что значительно затрудняет дальнейшее выделение опухоли. Очень важно, чтобы разрыв капсулы наступил после выделения большей части опухоли. Нижний сегмент опухоли удобно выделить рукой, подведенной под нее. Когда опухоль выделена почти на всем протяжении, нужно захватить зажимом Кохера и перерезать связки (воронко-тазовая связка, собственная связка яичника). Опухоль выделяется гораздо легче, если она имеет плотную консистенцию. Если есть уверенность в том, что плотная опухоль доброкачественна (например, при фибромах), выделение может быть еще более облегчено подтягиванием опухоли при помощи щипцов Дуайена или Мюзо.
При выделении интралигаментарных опухолей нужно избегать нагромождения в ране большого количества инструментов, которые затрудняют манипуляцию и увеличивают опасность оставления их в брюшной полости. Инструменты, наложенные для остановки кровотечения, следует сейчас же заменить лигатурами. После удаления опухоли следует осмотреть ложе и провести тщательный гемостаз с последующей перитониза-цией. Огромное ложе при больших опухолях после перитонизации очень быстро сокращается и спадается благодаря тому, что женщине придают горизонтальное положение, и органы брюшной полости (кишечник) и малого таза (матка, мочевой пузырь) занимают нормальное положение.
Паровариалъные опухоли, расположенные в верхнем отделе широкой связки между листками брыжейки трубы, весьма подвижны, как опухоли, имеющие ножку, и удаляются подобно им после перерезки связок. Если яичник полностью сохранился и расположен у латерального полюса паровариальной кисты, его следует сохранить. В этом случае воронко-тазовую связку не перевязывают, а зажимом Кохера захватывают связку (или остаток ее) между фимбриальным концом трубы и яичником. Далее, отсепаровывают нижний сегмент паровариальной опухоли и у угла матки перерезают растянутую по опухоли трубу.
Основные моменты операции удаления интралигаментарных опухолей яичника (рис. 21.17):
• обследование опухоли и изучение топографических отношений;
• вскрытие переднего листка широкой связки (только брюшину) над верхним сегментом опухоли;
Удаление опухолей яичника, расположенных интралигаментарно
453
Глава 21. Оперативная гинекология
Рис. 21.17. Удаление интралигаментар-ной опухоли:
а — рассечение листка брыжейки маточной трубы; б — выделение интралигаментарной опухоли; в — использован дополнительный прием (рассечение маточной трубы)
• выделение опухоли из клетчатки;
• пересечение и лигирование связок (ворон-ко-тазовая и собственная связка яичника) и сосудов;
• осмотр ложа опухоли и тщательный гемостаз;
• перитонизация за счет листков широкой связки.
Клиновидная резекция яичника
Основные этапы операции (рис. 21.18):
• После выведения яичника в рану, его удерживают рукой оператора или марлевой полоской вокруг ворот яичника.
• Клиновидно иссекают ткань яичника почти до его ворот.
• Удаляют 2/3 объема яичника.
• Целость яичника восстанавливают путем наложения тонких кетгутовых швов круглой крутой иглой.
• Первый вкол производят с захватом дна раны.
• Второй вкол производят поверхностно.
• При завязывании шва края яичника хорошо сопоставляют.
• Нити завязывают после наложения всех швов.
Для формирования яичника можно использовать биологический клей.
Вылущивание опухоли или кисты яичника
Основные этапы операции:
• После выведения яичника с опухолью в рану, марлевыми салфетками отгораживают его от брюшной полости.
• По краю здоровой ткани яичника скальпелем делают разрез (полулунный или циркулярный) таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли.
• Края разреза берут на зажимы Пеана.
• Острым и тупым путем вылущивают опухоль.
• Швы накладывают так же, как и при резекции яичника, или вначале накладывают погружные, а вторым рядом швов формируют яичник.
Очень важно оставить неизмененную ткань, даже если имеется только небольшой участок коркового слоя у ворот яичника.
454
Операции на матке
Рис. 21.18. Консервативная овариэктомия:
а — «ножка яичника» окружена марлевой петлей; б — иссечение измененной части яичника; в — ушивание резецированного яичника
Операции на матке
