Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
В частности, это касается тактики по отношению к ишемическим язвенным поражениям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатопатиям, сочетанию КСЧС с другими заболеваниями органов брюшиой полости, забрюшинного пространства и т. д.
6 Зак 450
1«5
Несколько определеннее решаются вопросы хирургического лечения ишемии органов пищеварения, вызываемой интрава* зальным поражением непарных висцеральных артерий. Но и здесь достаточно много трудностей и противоречивых взглядов.
Главное, что при интравазальном стенозироваиин или окклюзии висцеральных сосудов операции всегда носят реконструктивный характер. Редким исключением может служить выполняемый иногда артериолиз сосудов или левосторонняя ганглийэктомия с расчетом на некоторое улучшение кровоснабжения органов пищеварения за счет раскрытия коллатералей 1 Bobbio A. et al., 1967; Bobbio А., 1968].
Вторым обстоятельством, отличающим оперативное вмешательство при интравазальном поражении висцеральных непарных артерий от хирургической тактики при КСЧС, является частое сочетанное поражение двух, а нередко и всех трех сосудов.
И, наконец, при решении вопроса о необходимости и методе коррекции кровотока по висцеральным сосудам при их интравазальном поражении приходится учитывать частое сочетание' этого, особенно атеросклеротического, поражения с нарушением проходимости самой аорты, почечных и подвздошных артерий. Как уже указывалось, восстановление кровотока по почетным сосудам, сопровождающееся снижением артериального давления, может значительно ухудшить уже нарушенное кровоснабжение органов пищеварения. К подобному состоянию может привести и улучшение кровоснабжения иижиих конечностей за счет «обкрадывания» бассейнов чревиой и брыжеечных артерий. Гемодииамические условия перераспределения кровотока из различных бассейнов необходимо учитывать и в тех случаях, когда производится реконструктивная операция только иа одной или двух непарных висцеральных артериях. Компенсация кровообращения может осуществляться по направлению к бассейну чревного ствола из верхней брыжеечной артерии и наоборот. Такая же ситуация возможна при нарушении проходимости верхней или нижией брыжеечных артерий. Кроме того, нижняя брыжеечная артерия может принимать значимое участие в кровоснабжении органов малого таза и нижних конечностей.
Все эти обстоятельства необходимо учитывать при выборе метода, последовательности или одновременности коррекции нарушенного кровотока по магистральным ветвям брюшного отдела аорты.
Первые успешные трансартериальные эндартерэктомии из верхней брыжеечной артерии были выполнены в 1957 г. R. Shaw, Е. Maynard. Первая реконструктивная операция на висцеральных сосудах в нашей стране была произведена в 1963 г. А. В. Покровским. Им же к настоящему времени накоплен самый значительный опыт по восстановлению кровотока
1вв
при интравазальном поражении сосудов. Большим опытом в этой области располагает и школа, руководимая А. А. Шалимовым.
Одним из принципиальных вопросов реконструкции непарных висцеральных сосудов, решаемых по-разному, является необходимость одновременного вмешательства на чревном стволе и верхней брыжеечной артерии. Г. С. Кротовский (1974), P. Jaumin и соавт. (1975) считают достаточным восстановление кровотока по одному сосуду. А. В. Покровский (1979) — сторонник одновременной реконструкции обоих сосудов. С этим положением следует согласиться, учитывая описанные выше закономерности висцерального кровообращения.
Неоднозначно отношение к виду реконструктивной операции на непарных висцеральных артериях. А. В. Покровский начиная с 1971 г. широко применяет и пропагандирует одномоментную трансаортальную эндартерэктомию. Этот вид оперативного вмешательства распространен им не только при атеросклеротическом поражении аортц и ее ветвей, но используется и при аортоартериите. Если поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии выявляется иа значительном протяжении, то автор рекомендует производить резекцию сосудов с их протезированием, используя для этого бифуркационный протез диаметром 14 мм с браишами 8 мм. А. В. Покровский (1979) выступает противником шунтирующих операций при абдоминальной ишемии, считая их гемодинамически менее адекватными.
Однако ряд авторов применяли и продолжают применять шунтирование как чревного ствола и его ветвей, так и брыжеечной артерии [Morris G. et al., 1966; Heberer G. et al., 1972; Reul G. et al., 1974, и др.]. Нам представляется, что в рядё случаев шунтирующая операция может оказаться методом выбора восстановления кровотока по непарным висцеральным артериям и полностью отказываться от нее преждевременно н не всегда возможно.
Особого внимания заслуживает вопрос о необходимости и методе восстановления нарушенного кровотока по нижней брыжеечной артерии. Это объясняется ролью кровотока по сосуду для васкуляризации левой половины ободочной кишки и взаимоотношением кровотока по нему с кровотоком по верхней брыжеечной артерии и чревному стволу. А. В. Покровский (1979) считает, что при возможности нужно всегда стремиться к реконструкции нижней брыжеечной артерии, используя для этого трансаортальную эндартерэктомию или реплантацию сосуда.
