Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
Характер оперативного вмешательства на этих органах строго индивидуализируется в зависимости от локализации и характера язвы, состояния секреции, от характера и степени осложнений (кровотечение, стенозирование, пенетрация). В ряде случаев мы выполняли различные модификации резекций
178
желудка, иногда — органосохраняющие операции: ваготомия в сочетании или без пилоропластики.
Больная Ш., 40 лет, поступила в клинику общей хирургии I ЛМИ нм. акад. И. П. Павлова 05.03.79 г. Жаловалась на постоянного характера боли в надчревной области и в области спины. Отмечала частую рвоту пнщей, нередко рвоту вызывала сама. Возникновение болей в надчревной области связывала с физической нагрузкой. Страдала запорами. Больной себя считает с 1970 г., когда было отмечено резкое (на 10 кг) необъяснимое снижение массы тела, появились боли в надчревной области. Многократно проводилось рентгенологическое и эндоскопическое обследование в клиниках ГДР, где больная проживает вместе с семьей. Выявлялись язвенные поражения луковицы двенадцатиперстной кншкн при нормальной кислотности желудочного сока.
Терапевтическое лечение было неэффективным.
Хирургическое вмешательство не предлага- Рис. 66. Аортограмма в бо-лось. ковой проекции больной Ш.
За последний год отмечает значительное ухудшение самочувствия. При объективном
обследовании отмечается болезненность в надчревной области, здесь же выслушан и зарегистрирован фоноангнографическн систолический шум. При фиброгастродуоденоскопнн в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружены две глубокие язвы диаметром до 10 мм, дно которых покрыто фибрином, края инфильтрированы. Количество сока при изучении базальной секреции — 100 мл/ч, общее выделение соляной кислоты—1,2 ммоль/(ч-л). После стимуляции субмакснмальными дозами гистамина выделение желудочного сока за 1 ч повысилось до 150 мл, общее выделение соляной кислоты — 14,0 ммоль/(ч-л). Прн ангиографии, выполненной в боковой проекции, обнаружен резко выраженный КСЧС (рис. 66).
29.03.79 г. больная оперирована. Прн ревизии органов брюшной полости на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кншкн выявляется хроническая язва. Над чревным стволом — систолическое дрожание. Выполнена декомпрессия чревного ствола рассечением нейрофнброзных тканей н плотной, толщиной около 3 мм, срединной дугообразной связки диафрагмы. Частично рассечены правая и левая ножки диафрагмы. Чревный ствол полностью освобожден от сдавления. Для уточнення характера язвенного пораження двенадцатиперстной кншкн произведена гастротомия. Обнаружены две язвы ниже пилорического канала — одна на передней, другая —на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Последняя пенетрировала в головку поджелудочной железы. Выполнена резекция г/з желудка по Гофмейстеру—Фннстереру. Через год после операции самочувствие больной хорошее, жалоб не предъявляет, восстановила массу тела.
В двух случаях нам пришлось выполнить резекцию желудка через 1 год 3 мес и 3 года б мес после декомпрессии чревного ствола. У этих больных язвы двенадцатиперстной кишки зарубцевались, но при этом развился субкомпенсирован-ный стеноз привратника. У одного больного после декомпрессии чревного ствола язва не зарубцевалась, а прогрессировала. Мы склонны связать это с избыточным повышением секреторной деятельности желудка после устранения его ишемии.
179
Больному выполнена селективная ваготомия с пилоропласти-кой по Финнею. В остальных 111 случаях нз 118 декомпрессия чревного ствола приводила к заживлению язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому мы считаем декомпрессию чревного ствола патогенетически обоснованным вмешательством для лечения ишемических язв этих органов.
Послё выполнения декомпресии чревного ствола больные в течение 2—3 дией находились в палате интенсивной терапии. Основными жалобами, которые предъявляли наши пациенты в начале разработки оперативного устранения ишемии органов пищеварения с помощью декомпрессии чревного ствола, были боли в животе и довольно выраженный метеоризм.
В последние годы, когда мы стали применять щадящую тактику по отношению к нейроганглионарным тканям и заканчивать операцию введением раствора новокаина к солнечному сплетению, в окружность поджелудочной железы и брыжейки кишечника, подобные жалобы практически отсутствуют. Это позволяет отказаться от систематического применения наркотических средств и сократить время пребывания больных в отделении интенсивной терапии до 1 сут.
Лечение ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной интравазальным поражением непарных ветвей аорты, представляет значительно большие трудности.
Как уже указывалось, наибольшим опытом в лечении таких больных в нашей стране располагают коллективы, возглавляемые А. В. Покровским и А. А. Шалимовым.
Мы разделяем многие принципиальные установки этих авторов на методы реконструкции висцеральных ветвей аорты с целью нормализации или улучшения кровотока по этим сосудам.
Всего нами оперировано 26 больных с интравазальными поражениями непарных висцеральных ветвей аорты. В 20 случаях причиной стенозироваиия этих сосудов оказался атеросклеротический процесс, в 6 — аорто артериит.
