Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
И анамнестические сведения, и конституция больной, и данные объективного обследования позволяли считать предположение об ишемической болезни органов пищеварения обоснованным. Селективная целиакография в фасной проекции не позволяла подтвердить это предположение. При анализе селективной верхней мезентерикограммы обращал на себя внимание значятельно расширенный чревнобрыжеечный анастомоз (рис. 58), что могло свидетельствовать о недостаточности кровотока по чревному стволу. Произведенная аортография по нашей методике со снимками в боковой проекции позволила поставить диагноз КСЧС. Больная оперирована, диагноз подтвердился. Произведена декомпрессия чревного ствола путем рассечения дугообразной связки диафрагмы.
В некоторых случаях косвенным признаком нарушения кровотока по чревному стволу и верхней брыжеечной артерии может быть расширенная дуга Риолана — свидетельство компенсации нарушенного кровообращения в бассейнах этих сосудов за счет нижней брыжеечной артерии. Правда, этот признак более характерен для интравазального, атеросклеротического поражения непарных висцеральных артерий.
При КСЧС практически у всех больных остаются ровными контуры и неизмененной форма брюшной аорты, почечных и подвздошных сосудов.
Существенным аргументом в пользу экстравазального сдавления сосуда, особенно дугообразной связкой диафрагмы, являются уменьшение степени и изменение формы стенотического участка чревного ствола' и прилежащих к нему отделов сосуда на высоте глубокого вдоха. У 62,5 % больных, которым выполнялась эта проба, отмечено увеличение диаметра суженного участка сосуда в фазе глубокого вдоха по сравнению с фазой глубокого выдоха (рис. 59). При этом же отмечены существенные изменения (р < 0,01) угла между участками чревного ствола до и после места наибольшей компрессии. В фазе выдоха этот угол в срёднем равнялся 102,9 ±7,8°, а в фазе вдоха увеличивался до 145,7 ±0,13° (т. е. на 42,8°, или на 41,6 %).
В' объяснении этого факта, да и причины компрессионного стеноза чревного ствола, представляют интерес данные нашего исследования уровня отхождения чревного ствола от аорты и места расположения дугообразной связки диафрагмы по результатам аортографии. Мы исходили из положения о том, что
159
Рис. 58. Мезентернкограмма больной К. Малая дуга Риолаиа.
Рис. 59. Аортограмма в боковой проекции в фазе выдоха (а — выраженный стеноз н деформация чревиого ствола) н в фазе вдоха (б — увеличение диаметра чревного ствола).
153
локализации дугообразной связки диафрагмы соответствует, крайняя точка йтенозированного участка чревного ствола.
Оказалось, что локализация дугообразной связки диафрагмы по отношению к позвоночнику достаточно вариабельна: от средней трети XII грудного позвонка до верхней трети II поясничного позвонка. Однако у 89,7 % больных эта связка находилась на уровне диска между XII грудным и I поясничным позвонками.
У тех же больных устье чревного ствола локализовалось в
87,6 % случаев на уровне между нижней третью XII грудного позвонка и средней третью I поясничного позвонка.
В результате более дистального расположения срединной дугообразной связки (приблизительно на '/з позвонка) чревный ствол или часть его оказывается позади этой связки, что может объяснить его нередкое экстравазальное стенозирование и прижатие к аорте.
Ангиографические признаки интравазального поражения чревного ствола и брыжеечных артерий. Свои собственные представления об ангиографических признаках интравазального стенозирования непарных висцеральных артерий мы основываем на тщательном анализе аортограмм 121 больного.
Нарушение проходимости чревного ствола установлено у 102 больных (84,3 ± 3,3 %), причем изолированное — у 51 больного (42,1 ±4,5%) и сочетанное с поражением брыжеечных артерий — также у 51 больного.
Степень стенозирования чревного ствола от 25 до 49 % выявлена в 47,1 %, от 50 до 74% — в 43,1 %, от 75 до 99% — в 1,0% случаев и окклюзия сосуда (100%) —в 8,8% наблюдений.
Наиболее частой локализацией интравазального стенозирования чревного ствола оказалось его устье (96,1 ± 1,9 %). Значительно реже оказывались пораженными ствол (2,9 % ± ± 1,7 %), устье общей печеночной и селезеночной артерий (1,0 ±0,9%).
Протяженность стенозированного участка составляла не больше 5 мм у 77 больных (75,5 ±4,2%), 10 мм — у 14 больных (13,7 ±3,4%), 15 мм —у 2 (1,9 ±1,4%), и у 9 больных (8,8 ±1,8%) чревный ствол оказался облитерированным на всем протяжении (рис. 60).
У половины больных с интравазальным поражением форма чревного ствола оказалась прямолинейной, у второй половины выявлен изгиб чревного ствола с углом, открытым кпереди и кверху. Величина этого угла колебалась от 90 до 160° (в среднем 149,1 ±4,02°, при норме 167,5 ±2,6°).
Верхняя брыжеечная артерия оказалась пораженной у 37 больных из 121 (30,6 ±4,2%), причем изолированно только у 7 (5,8 ±2,1 %). В остальных случаях стеноти-ческий процесс в этой артерии сочетался с поражением других
194
Рис. 60. Аортограмма в боковой проекции больного Б., 61 года. Окклюзия чрйного ствола и брюшной аорты ниже почечных артерий.
