Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
К сожалению, вопрос о значении кровотока по нижнеи брыжеечной артерии в генезе ишемической болезни органов пищеварения изучен еще недостаточно, а необходимость этого очевидна.
6*
167
Следует учитывать, что реконструктивные операции при ии-травазальном стенозировании или окклюзии непарных висцеральных артерий требуют высокой квалификации хирурга, адекватного анестезиологического обеспечения, хорошей организации ведения послеоперационного периода. Но даже при этих условиях невозможно исключить опасность серьезных осложнений.
Так, Н. Beger и соавт. (1977) сообщают об эмболии подвздошно-толстокишечной артерии с некрозом слепой кишки в результате отрыва тромба со стенки аорты в месте наложения зажима. Г. С. Кротовский (1974) наблюдал тяжелое аррозив-ное кровотечение из аорты после чрезаортальной эндартерэкто-мии из нескольких ветвей брюшной аорты. Оба больных погибли. Ch. Rob (1967) обращает внимание на возможность нарушения всасывательной функции тонкой кишки в течение нескольких месяцев после операции, сопровождавшейся временным пережатием печеночной артерии.
По сводным литературным данным, летальность на 246 реконструктивных операций составила 6,5 % [Heberer G. et al., 1972]. А. В. Покровский (1979) при реконструктивных операциях только на висцеральных ветвях летальных исходов ие наблюдал.
Наш опыт лечения ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной компрессионным стенозом чревного ствола, как уже указывалось, основывается на результатах оперативных вмешательств, выполненных 302 больным. Основным этапом этих вмешательств была декомпрессия чревного ствола.
Показаниями к этой операции мы считаем: 1) клинические проявления ишемической болезни органов пищеварения, 2) определяемый в надчревной области систолический шум;
3) аигиографически доказанную компрессию чревного ствола на 25 % и больше от исходного диаметра сосуда. Дополнительным показанием к оперативному вмешательству служат ишеми-мические поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки — гастриты, дуодениты, изъязвления слизистой оболочки этих органов. Дополнительными методами, позволяющими доказать показанность декомпрессии чревного ствола, могут быть реогепатография, фонография, изучение центральной гемодинамики, исследование функционального состояния поджелудочной железы.
Следует отметить, что если раньше мы шли к диагностике ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной стенозом чревного ствола, через отрицание заболеваний органов, которые могли бы симулировать симптоматику этого заболевания, то сейчас накопленный опыт позволяет заподозрить КСЧС и без предварительного тщательного обследования больного.
168
Однако даже при подтверждении нашего предположения больной подвергается тщательному обследованию всех органов и систем. Делается это, с одной стороны, для выяснения формы и степени ишемических повреждений органов пищеварения, а с другой — для выяснения возможных сочетанных с КСЧС заболеваний.
Мы — сторонники выполнения декомпрессии чревного ствола непосредственно после установления диагноза ишемической болезни органов пищеварения независимо от возраста больного. Поводом к такой тактике служит опасность появления изменений в органах, снабжаемых кровью ветвями чревного ствола, которые ие подвергаются обратному развитию после восстановления кровотока по сосуду, а также стремление к профилактике выраженных ишемических повреждений органов пищеварения.
В частности, декомпрессия чревного ствола должна рассматриваться как профилактика ишемических гастритов, дуоденитов, как профилактика хронических панкреатопатий, нарушений функции и морфологии печени. Декомпрессию чревного ствола мы рассматриваем как патогенетическое лечение особой популяции язв желудка и двенадцатиперстной кишки ишемического генеза.
Предоперационная подготовка больных с КСЧС не отличается от общепринятой. Лишь в редких случаях у больных с выраженной потерей массы тела, обусловленной диспротеине-мией, нарушением всасывательной способности кишечника, требовалась предоперационная инфузионная коррекция этих нарушений.
При установленном экстравазальном характере сужения чревного ствола основным доступом мы считаем срединную верхнюю лапаротомию. В ряде случаев разрез продлевается с огибанием пупка слева. Этим доступом мы выполнили декомпрессию чревного ствола у 299 больных. Обязательным приемом должно быть использование разгибания туловища поднятием валика на уровне мечевидного отростка. К резекции последнего нам не приходилось прибегать ни разу. У 3 больных декомпрессия чревного ствола была осуществлена через левостороннюю торакофренолюмботомию. Это было сделано потому, что ангиография не позволяла исключить интравазальный характер сужения чревного ствола.
Предпочтение срединной лапаротомии мы отдаем по ряду обстоятельств. Во-первых, этот доступ значительно менее травматичен и более прост, чем торакофренолюмботомия.
Во-вторых, через срединную лапаротомию во всех случаях удается выполнить адекватную декомпрессию чревного ствола, не встречая осложнений, связанных с «неудобствами» доступа. В-третьих, срединная лапаротомия позволяет произвести ревизию органов брюшной полости для выяснения характера их
