Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
При измерении амплитуды М-ответа от изолинии до негативного пика для характеристики нормы амплитуды М-ответа введено понятие минимально допустимого значения, ниже которого определяется явная патология (Таблица 2).
5 мВ/250 мкВ
40
32
Таблица 2. Минимально допустимая амплитуда М-ответа мышц при стимуляции в дистальной точке (измерение от изолинии до негативного пика)
Стимулируемый нерв Мышца, с которой идет регистрация Минимально допустимая амплитуда
п. medianus m. abductor pollicis brevis 3.5 мВ
п. ulnaris m. abductor digiti minimi 6мВ
п. peroneus m. extensor digitorum brevis ЗмВ
п. tibialis m. abductor hallucis ЗмВ
п. axillaris m. deltoideus 3.5 мВ
п. facialis мышцы лица 1 мВ
Показателем патологии является снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в дистальной точке., что происходит при поражении аксонов, при мышечных процессах (как первичных, так и вторичных). Незначительно амплитуда снижается при демиелинизирующих поражениях, часто одновременно нарушается форма М-ответа, особенно при стимуляции нерва в проксимальных точках.
Форма М-ответа. По своей природе М-ответ является результатом алгебраической суммации всех ГІДЕ данной мышцы. Форма и длительность М-ответа определяются, прежде всего, синхронностью возникновения ПДЕ. В норме возникающие ПДЕ имеют некоторую асипхронность, которая связана с функциональными особенностями нерва и различной длиной терминалей аксонов.
Нерв состоит из большого количества нервных волокон, которые различаются скоростью проведения, что закономерно вызывает асинхрон-ность возникновения ПД в разных ДЕ. При большем удалении точки стимуляции от мышцы степень асинхронности возрастает, что приводит к некоторому изменению формы М-ответа и в норме. Но в целом форма ответа не меняется, и при правильном наложении электродов он имеет вид двухфазной кривой, первый пик которой негативный.
При демиелинизации части нервных волокон значительно увеличивается асинхронность прихода импульсов, что приводит к возникновению сильно растянутого, зазубренного М-ответа. Амплитуда М-ответа снижается незначительно.
При аксонамном поражении асинхронность возрастает мало, но в большей мере увеличивается амплитудная дисперсия сохранных ПДЕ,
33
что приводит к резкому снижению амплитуды М-ответа, форма его также нарушится, но длительность уменьшится.
Терминальная и резидуальная латентность. Терминальная латентность (ТЛ) - временная задержка от момента стимуляции до возникновения М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке. Методически ТЛ зависит от расстояния между стимулирующим и активным отводящим электродами. Поэтому для унификации исследования введено понятие резидуалыюй латентности (РЛ).
Анатомо-физиологической основой данного понятия служит то, что нерв при входе в мышцу распадается на терминалп. Терминали не имеют мпелиновой оболочки, и скорость проведения импульса по ним относительно невелика. Следовательно, основную часть расстояния (от дис-гальной точки стимуляции до мышцы) импульс проходит по миелини-іированному волокну и лишь небольшую - внутри мышцы по немиели-пизированной терминали. Поэтому, если из ТЛ вычесть то время, за которое импульс проходит расстояние от точки стимуляции до мышцы, то полученная разность, называемая резидуальной латентностью (РЛ), будет отражать время прохождения импульса по терминалям аксонов. Время прохождения импульса по миелинизированной части рассчитывается как S/V, где S - терминальное расстояние, измеряемое от активного отводящего электрода до катода стимулирующего электрода, V - скорость проведения импульса в дистальном сегменте данного нерва.
РЛ = ТЛ-|
РЛ значительно возрастает при терминальных полиневропатиях, когда процесс начинается с синапсов и терминалей, при токсических поражениях.
По данным литературы, рекомендуется для нормирования РЛ использовать максимальное допустимое значение РЛ, которое для периферических нервов рук составляет 2.5 мс, для ног - 3.0 мс. С учетом некоторого несоответствия указанных нормативных данных получаемым на практике значениям мы проанализировали 221 срединный нерв и 222 локтевых нерва. Оказалось, что по локтевому нерву РЛ составила 1.8±0.55 мс (1.25^-2.35), по срединному нерву 2.4±0.59 мс (1.81-^2.99). Как видно, по срединному нерву РЛ оказалась выше. Такое различие между локтевым и срединным нервом определяется особенностями измерения расстояния по срединному нерву. Для получения сравнимого с нормативами результата расстояние измеряется по ломаной линии от катода стимулирующего электрода до головки многогранной кости, далее вдоль Thenar до ак-
3-2518
34
тивного электрода. Исходя из проведенного исследования и указанных выше особенностей измерения расстояния, в качестве максимально допустимого значения PJI для срединного нерва можно принять значение 3 мс.
Расчет резидуальной латентности возможен только при анализе длинных нервов, которые можно стимулировать более чем в одной точке. При анализе проведения по коротким нервам сохраняет свое значение понятие терминальной латентности. К коротким можно отнести нервы, которые доступны для стимуляции только в одной точке (например, п. axillaris).
