Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
5 мкВ
Рис. 19. Сенсорные ответы с запястья и локтевого сгиба при трехканальной записи (400 усреднений).
42
После регистрации потенциалов действия нерва измеряют расстояние от катода до активного электрода и между активными электродами. По формуле расчета СРВ вычисляют CPBc в дистальном и проксимальном отрезках.
Сравнение антидромной и ортодромной методик исследования
Как видно, ответы, полученные при антидромной и ортодромной методике, различаются. Первые являются ответом дистальной части нерва, вторые - истинным потенциалом действия нерва. Казалось, что данное обстоятельство можно использовать в диагностике, сравнивая получаемые ответы. Известно, что при вибрационной болезни в первую очередь страдает рецепторный аппарат. Поэтому возможно найти разницу между ответами, полученными по антидромной и ортодромной методикам. Но исследование 30 пациентов с вибрационной болезнью не выявило достоверного различия между этими ответами.
Ортодромное измерение CPBc считается более точным, но оно требует высокого качества применяемого оборудования, тщательного соблюдения методики и высокого качества наложения электродов. Оно более сложное, болезненное для пациента, амплитуда сенсорного ответа достоверно меньше. Поэтому на практике при исследовании дистальных отделов нервов чаще используют антидромную методику стимуляции.
При исследовании проксимальных отделов более эффективна орто-дромная методика. В этом случае электрическую стимуляцию лучше проводить не в зоне рецепторов, так как это достаточно болезненно, а раздражать нерв в дистальной точке, как при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов (стр. 155).
При сравнении CPBc в дистальных отделах, полученных по ортодромной и антидромной методикам стимуляции, достоверной разницы не выявляется. Амплитуда сенсорного ответа достоверно выше при антидромной методике.
По данным литературы, CPBc в норме не должна быть меньше 50 м/с в периферических нервах рук и ног. Но исследователи не совсем точно указывают способ определения начала отклонения потенциала. Практическое применение метода исследования показало, что в начальной своей части сенсорные ответы могут быть двух видов. В первом случае потенциал сразу начинается с негативной фазы (Рис. 20).
43
ЮмкВ
1 MC
Рис. 20. Начало сенсорного ответа с негативной фазы (антидромная методика).
Во втором случае негативному отклонению потенциала предшествует слабый позитивный потенциал (Рис. 21).
Рис. 21. Начало сенсорного ответа с небольшого позитивного отклонения. Маркер начала стоит перед позитивным пиком.
Проведенное нами исследование 60 локтевых и 60 срединных нервов і ia 30 здоровых добровольцах показало, что первый тип кривых встречается в среднем в 30% случаев. Но первый тип потенциала позволяет проводить измерение начала ответа только от перехода в негативную фазу.
44
Тогда как второй тип потенциала дает возможность измерять ответ как от начала позитивного отклонения, так и от начала негативной фазы. Исходя из достаточно большого процента потенциалов действия нерва первого типа (с начальной негативной фазой), рекомендуется определять начало потенциала при исследовании сенсорной проводимости с момента негативного отклонения независимо от его формы. Исследование 30 человек показало, что нормальные показатели CPBc составили от 55.2+6.26 м/с (45.81-h54.59 м/с, интервал в пределах 1.5 стандартных отклонений).
Амплитуда сенсорного ответа (или потенциала действия нерва) измеряется от изолинии до негативного пика. При антидромной методике в норме составляет от 10 до 45 мкВ. По ортодромной методике от 5 до 30 мкВ1.
Комплексное исследование CPBc и СРВм позволяет дифференцировать преимущественное поражение сенсорных и моторных волокон. Для этого введено понятие мотосенсорного коэффициента (Км/с), который вычисляется по формуле:
СРВмX100
Км/с =-----
CPBc
В норме он равен 90-100%. Увеличение Км/с говорит о преимущественно диссоциированном снижении СРВс, уменьшение коэффициента указывает на преобладание двигательного поражения.
Исследование поздних нейрографмческих феноменов
В ответ на стимуляцию смешанного нерва, содержащего двигательные и чувствительные волокна, с мышцы, иннервируемой данным нервом, можно зарегистрировать несколько колебаний потенциала, или волн: М-ответ, F-волну, Н-рефлекс, А-волну. В этой серии ответов минимальную латентность имеет М-ответ. Порядок его регистрации и анализа рассмотрен выше. Остальные волны имеют большую латентность и носят название ПОЗДНИХ ОТВЕТОВ. Природа поздних феноменов различна, и они характеризуют разные элементы нервно-мышечной системы. Между собой их можно разделить на возвратные ответы (F-волна), рефлекторные ответы (Н-рефлекс) и смешанные компоненты (А-волна).
1 Данные даются на основании исследования 60 локтевых и 60 срединных нервов (собственное наблюдение).
45
F-волна
F-волна впервые была продемонстрирована при исследовании периферических нервов ноги [от англ. foot - нога] в 1950 г. (Magladeri J.W., McDougal DB., 1950). По современным данным, это двигательный ответ мышцы, периодически регистрируемый при супрамаксимальной стимуляции смешанного нерва ч имеющий значительно большую латентность, чем М-ответ. По своей физиологической природе F-волна является ответом мышцы на возвратный разряд, возникающий в результате антидромного раздражения мотонейрона.
