Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Применяют сульфасалазин (азульфидин), хотя при болезни Крона он менее эффективен, чем при ЯК. Стероиды назначают в следующих случаях: (1) когда проводимая консервативная терапия не позволяет достичь улучшения состояния, однако показаний к хирургическому лечению еще нет; (2і при поступлении больного в стационар в состоянии тяжелого обострении с симптомами токсикоза; (3) у пациентов, страдающих внекишечными проявлениями заболевания (артралгии, кожные поражения), не поддающимися консервативному лечению другими методами; (4) у бальных с тяжелым распространенным иноперабильным энтеритом.
Для лечения хронической формы заболевания используют азатиоприн (имуран), хотя контрольные исследования показывают, что этот препарат может быть лишь слегка эффективнее, чем плацебо. Кроме того, у 5% пациентов, длительно получающих азатиоприн и преднизон, развиваются новообразования — это в 80 раз выше частоты их возникновения в общей популяции.26 Циклоспорин также применялся при неэффективности других методов консервативной терапии и притом с несколько более выраженным эффектом, чем азатиоприн. При длительном использовании этих препаратов могут отмечаться серьезные побочные эффекты, в частности токсическое поражение почек и повышение восприимчивости больных к инфекционным заболеваниям. У некоторых пациентов при обострениях возможно применение НИЗКИХ доз антибиотиков, таких как метронидазол (флагил), обладающих минимальными побочными эффектами. После резекции подвздошной кишки для лечения диареи может быть использован холестерамин.
При тяжелом течении болезни Крона или нарастании нарушений питания, несмотря на амбулаторно проводимую терапию, ребенка необходимо госпитализировать. Парентеральное питание, отмена кормлений, ликвидация электролитных нарушений, дефицита витаминов и микроэлементов позволяют в большинстве случаев добиться улучшения состояния больных.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 127
Оперативное лечение. Хотя хирургическое лечение болезни Крона редко приводит к выздоровлению и, кроме того, связано с высокой частотой рецидивов заболевания, однако у некоторых больных операция дает значительное клиническое улучшение и позволяет уменьшить дозы лекарственных препаратов или вообще прекратить их применение. Оперативное лечение показано при осложнениях болезни Крона (включая кишечную непроходимость), задержке роста, неэффективности консервативной терапии, наличии кишечных (наружных или внутренних) свищей, перирскталь-ных свищей или абсцессов, кишечном проистечении, болях в животе и абсцессах брюшной полости. Полная отмена кормления и тотальное парентеральное питание как до, так и после операции, способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений и позволяют восстановить состояние здоровья большинству пациентов настолько, что они могут вести нормальную активную жизнь.
В течение 23-летнего периода (1967—1990 гг.) в Медицинском Центре UCLA 70 пациентов (49 мужского и 21 женского пола) в возрасте до 19 лет оперированы по поводу болезни Крона и ее осложнений. Средняя продолжительность болезни до операции составляла 3,2 года (от 3 месяцев до 12 лет). Воспалительные заболевания кишечника у непосредственных ближайших родственников пациентов (братья—сестры, родители, тети—дяди) отмечались в 11 наблюдениях из 70 (16%). 7 из этих родственников имели болезнь Крона. в течение того же 23-летнего периода еще 56 детей с болезнью Крона лечились консервативно без хирургических вмешательств, не считая доступов в вены.
Хотя болезнь Крона поражает преимущественно тонкую и слепую кишку, однако у 70 оперированных больных показалось целесообразным выделение трех вариантов патологии. У 39 пациентов выявлена илеоцекальная форма — поражение терминального отдела подвздошной кишки и слепой (иногда с захватом восходящей). У 24 больных изменения локализовались в толстой и прямой кишке — колоректальная фирма (табл. 37-1). В 7 наблюдениях была поражена только тонкая кишка. Во время первой операции средний возраст больных с илеоцекальной формой составил 17,3 года, в то время как пациенты с колоректаль-нмм поражением были, как правило, несколько моложе (средний возраст 15,2 года).
Наиболее частым показанием к операции у де-
тей с илеоцекальной формой была кишечная непроходимость (90%), в то время как у больных с колоректальпым поражением это осложнение потребовало операции всего в трех случаях (13%). Длительная диарея была основным и наиболее выраженным симптомом лишь у 8 из 39 детей с илеоцекальной формой и практически у всех больных с колоректальным поражением. Кровотечение из прямой кишки отмечалось только при колоректальной форме (5 больных). Отставание в росте и задержка развития вторичных половых признаков отмечены у 32% детей с илеоцекальной формой и у 46% — с колоректальной. Поскольку почти половина пациентов получала стероидную терапию в течение более, чем 2 лет до операции, то трудно говорить определенно, с чем была связана задержка роста — с хроническим воспалением (т. е. собственно с болезнью Крона), с проводившейся медикаментозной терапией или с обоими этими факторами.
