Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
88. Winkelslein JA1 Lambert GH. Swift A: Pneumococcal serum opsonizing activity in splenectomized children. J Pedialr Surg 84:430—433. 1975.
89- Perla D1 Marmurston J: The Spleen Resistance. Williams & Wilkins. Baltimore. 1935.
90- Miller FJW: Distribution of Illness in Newcastle-upm- Iyne. Oxford University Press, London, 1960.
91. VeIIa PP, Мсілап AA1 Woodhour AF1 et aL: Persistence of pneumococcal antibodies in human subjects following vaccina linn. Proc Soc Exp Biol Med 164:435—438. 1980.
Глава 44
ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС
Считается, что первое описание омфалоцсле (грыжа пупочного канатика) принадлежит Амбруазу Паре — известному в XVl веке французскому военному хирургу. В последующие годы сообщения об омфалоцеле и гастрошизисе были очень редки, равно как и случаи выживания детей с этой патологией. До XIX века появлялись лишь описания единичных случаев, а к середине XX века в литературе имелось всего несколько публикаций небольших серий наблюдений. В 1948 году Роберт Гросс из Бостона, признавая несомненные преимущества радикальной операции при небольших умбиликальных дефектах, описал метод этапного хирургического лечения больших грыж пупочного канатика. Первый этап заключался в ушивании кожи, второй — в ликвидации вентральной грыжи в более поздние сроки.1 Стремительный скачок в лечении больших омфалоцеле был сделан в 1967 году, когда Шустер (Schuster) описал способ временного применения пластикового покрытия дли уменьшения размеров фасциального дефекта.1 Затем в 1969 году Allen и Wrenn предложили использовать однослойное силастиковое покрытие, которое подшивалось к краям фасциального дефекта, с последующим постепенным уменьшением объема с помощью мануальной компрессии, что позволяло произвести отсроченное первичное закрытие брюшной стенки.3 Эти методы — первичная радикальная операция, ушивание кожи со вторичной ликвидацией вентральной грыжи и применение временного покрытии брюшной полости — остаются главными в лечении данной патологии и в настоящее время. Решающим компонентом лечения больных с омфалоцеле и гастрошизисом является также тотальное парентеральное питание на протяжении периода заживления брюшной стенки и восстановлении функции кишечника.4
Определение понятий. При омфалоцеле кишечник покрыт мешком (мембраной), от которого отходит пупочный канатик. Дефект брюшной стенки может иметь самые разные размеры: от небольшого выпячивания в основании пупочного ка-
натика до огромных мышечных абдоминальных дефектов с маленькой брюшной полостью и большим мешком, содержащим и другие органы брюшной полости, в частности и чаще всего печень. Внутренний слой мешка образован брюшиной, наружный — амнионом.
Дефект брюшной стенки при гастрошизисе обычно имеет диаметр 2—4 см и расположен сбоку от нормального пупочного канатика, почти всегда справа. Мешок отсутствует. Чаще всего эвентриро-ианы средняя кишка и желудок. Кишечник может быть утолщен и укорочен, что является, по-видимому, результатом его контакта с амниотической жидкостью. И при омфалоцеле, и при гасгроіпияи-сс имеется мальротация, при гастрошизисе — практически без исключений, а при омфалоцеле — чаще при грыжах средних и больших размеров.
Эмбриология. Представления об эмбриологии как омфалоцеле, так и гастрошизиса остаются противоречивыми.1 Разные мнения существуют относительно сходства и различий между этими двумя пороками в плане их эмбриоэтиологии. В 1975 году была высказана довольно интригующая мысль о том, что гастрошизис представляет собой результат внутриутробного разрыва оболочек грыжи пупочного канатика.'' Подтверждают эту концепцию и опубликованные в 1985 году данные других авторов, которые при проведении ультразвукового обследования на 27-й неделе гестации выявили грыжу пупочного канатика, а при сроке 34,5 недель это уже был несомненный гастрошизис.7 Ребенок родился на 35-й неделе действительно с гастрошизисом. Согласно другой теории, омфалоцсле представляет собой «персистирование туловищного стебелька в той области, которая в норме занята соматоплеврой».8 Это представление о нарушении латерального мезодермального замещения брюшины, амниона и мезодермы стебелька объясняет многообразие аномалий, отмечающихся при омфалоцеле: от клоакальной экстрофии в нижних абдоминальных отделах — «через» центральные дефекты — до эпигастральной локализации, включая пентаду Кантрелла. Предположение
ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС 235
о задержке развития между 37-м и 52-м днями гсст.щин позволяет логически объяснить наличие при омфалоцеле других аномалий, которые, как известно, возникают именно в этот ранний период стремительного и разнопланового развития.
Что же касается гастрошизиса. то этот порок, по существующим представлениям, возникает в результате нарушения васкуляризации брюшной стенки, вероятно, вторичного по отношению к исчезновению правой пупочной вены и происходящего до того, как коллатеральное кровообращение возьмет на себя функцию поддержания целостности мезенхимы.' Возникновение дефекта при гастрошизисе связано с эпидермальным развитием, зависящим от жизнеспособности и развития мезенхимы. При таком нарушении васкуляризации и наличии локального эмбрионального поражения не следует ожидать появления других аномалий.
