Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Любые злокачественные опухоли, первично возникающие в лимфоузлах, могут первично развиваться и в селезенке.15'43 Такие опухоли чрезвычайно редки, чаще всего это лимфомы. Некоторые клиницисты не считают эти опухоли первичными, если пет спленомегалии, если с помощью всех возможных диагностических исследований не исключены другие заболевания и если болезнь обнаружена где-нибудь еще (кроме селезенки) в течение 6 месяцев. Всего лишь 1—2% лимфом возникают первично в селезенке. Узелки мелкоклеточной лимфомы обычно распределяются равномерно по всей селезенке, увеличенной в размерах. Узелки же крупноклеточной лимфомы скапливаются, как правило, в виде значительных по размерам опухолевых узлов, неравномерно распределенных в селезенке. Иногда доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия напоминает лимфому. Лимфоматозная селезенка редко разрывается, а соответственно, редко требует удаления.
При болезни Ходжкина обычно поражена селезенка."'18,35 Спленэктомия или ее варианты используются с целью идентифицировать и диагностировать болезнь Ходжкина с локализацией ниже диафрагмы. ""2В-45 Большинство этих «этапных» (один из этапов диагностики и лечения) лапарото-мий осуществляется через продольный срединный разрез. Широко берутся для биопсии лимфоузлы, а также два участка печени, и производится сплен-эктомия. Некоторые хирурги предпочитают небольшой поперечный разрез в левом верхнем квад-ранте живота, но в таком случае у девочек приходится производить второй разрез для оварио-пексии.
Следует приложить все усилии для сохранения селезенки, ,45'47 однако большинство онкологов предпочитают удалять селезенку целиком/' Риск пропустить, не диагностировать болезнь Ходжкина при частичной енленэктомии оценивается примерно в 11%.4! При нормальных или небольших размерах селезенки болезнь Ходжкина обнаруживалась примерно в одной трети случаев. Вовлечение селезенки является провозвестником поражения печени (лимфатическим путем) и костного мозга (гематогенным путем). Состояние узлов в воротах
селезенки не обязательно отражает степень ее вовлечения в процесс." Если селезенка поражена значительно, в биопсии нет необходимости. В большинстве случаев пораженные лимфоузлы в брюшной полости также следует удалять.50
Нет убедительных данных о том, что спленэкто-мия при болезни Ходжкина повышает толерантность к химио- и рентгенотерапии, однако несомненно то, что рентгенотерапия с локализацией облучения на левую половину, в том числе направленная и на селезенку, вызывает существенное поражение левого легкого или почки.30-51 У 7% пациентов после лаларотомии, не выявившей изменений, развиваются абдоминальные проявления болезни Ходжкина.5'1 После лаларотомии у 9—15% больных возникают малые осложнения и у 3%—большие.™ В 10% случаев развивается спаечная кишечная непроходимость, то есть в 2 раза чаще, чем вообще при лапаротомиях.45"55
Постспленэктомическая инфекция занимает очень важное место у пациентов, подвергнутых спленэктомии в качестве этапа лечения болезни Ходжкина. В течение первых 5 лет после установления в детском возрасте диагноза болезни Ходжкина летальность при лечении, включающем спленэктомию, выше, чем при лечении без спленэктомии.56 Поэтому некоторые онкологи в I стадии заболевания применяют локальную рентгенотерапию, а во И, (11 и IV стадии - низкие дозы рентгено- и химиотерапии без хирургического вмешательства.5*57
Острые лейкозы и злокачественные гистиоци-тозы могут приводить к спленомегалии без системных проявлений.35 Ангиосаркома, фиброзная гистиоцигома и фибросаркома, по данным литературы, редко возникают первична в селезенке.42 Хотя в большинстве случаев истинной полици-темии селезенка увеличивается, однако сплен-.жтомия в таких ситуациях неэффективна.""22'58 Описаны очень редкие наблюдения метастазов в селезенку первичных опухолей другой локализации.
блуждающая селезенка
Эктопия, смещение, дистопия, опущение селезенки, подвижная, блуждающая селезенка. Перечисленные аномалии редки, но имеют немаловажное клиническое значение, поскольку могут проявляться хроническими болями в животе, связанными с торсией (перекрутом) селезенки.2,5' Истинная частота перечисленных аномалий неизвестна. Блуждающая селезенка крепится лишь на сосудах ворот и частично с помощью желудочно-селезе-ночной связки (рис. 43-5).
Блуждающая селезенка чаще встречается у мальчиков.60,61 У большинства этих пациентов симптоматика появляется в возрасте до 10 лет. Диагноз обычно ставится лишь во время операции. В некоторых редких случаях диагноз блуждающей селезенки устанавливается при ангиографии, ультрасо-нографии, радиоизотопном сканировании или KT. Лучшим методом является ультрасонография. Рели
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 229
Рис. 43-5. Сосуднп ые и брюшинные «подвешивающие» селезенку спмзки, идущие к желудку, по,чжел)лочной железе, лнафрпгче. почке и толс1сін кишке.
с селезеночной артерией
селезенка не поражена инфарктом, то следует рассмотреть вопрос о возможности спленопексии, ' ы хотя не существует исследований, подтверждающих эффективность этого вмешательства. Устранение торсии без спленопексии оказывалось безуспешным. В таких случаях целесообразно начать иммунизацию и применение антибиотиков, пока не станет ясно, что неперекрученная селезенка действительно жизнеспособна. Описаны различные, в той или иной степени эффективные методы спленопексии: подшивание селезенки, создание ретрпперитонеального кармана, использование специального порошка, способствующего образованию спаек и тем самым фиксации органа.
