Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Для того, чтобы селезенка была в состоянии осуществлять свою иммунную функцию, необходимо, чтобы осталось не менее одной третьей — одной четвертой части ее паренхимы. Гиноспле-иизм может развиться через 3—6 месяцев. Частичной спленэктомии должна предшествовать вакцинация с защитой антибиотиками в течение всего этого времени.33
После спленэктомии могут развиваться как общие," так и специфические осложнен ия.43,50,55-,г Госпитальная летальность после спленэктомии намного ниже 1% и обычно связана с исходным заболеванием. Наибольшее значение имеет пост-
спленэктомическое наслоение инфекции (ПСНИ), на долю которого приходится Ь% осложнений и 3% летальности."
«Гематологические» результаты спленэктомии незначительны."'311'" Количество эритроцитов меняется мало, но появляются цитоплалматическис включения (тельца Хайнца, Хауэлла-Жолли, си-дероциты). Общее число лейкоцитов возрастает, сначала за счет гранулоцитов, а в отдаленные сроки — за счет лимфоцитов и моноцитов.
СПЛЕНОЗ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Спленоз или аутотрансплантация кусочков селезенки обычно происходит в результате отрыва ее фрагментов3'10' и может локализоваться в любом отделе живота. Выявляется спленоз, как правило, случайно при оперативных вмешательствах, предпринимаемых совершенно по иному поводу. Основой для разработки Симнсоном консервативного подхода к лечению травмы селезенки, послужило наблюдение Wansborough из Детского Госпиталя в Торонто, опубликованное в 1940-х годах: «Ребенок, у которого в прошлом подозревалась травма селезенки, погиб в автокатастрофе. При патолого-анатомическом исследовании неожиданно в брюшной полости обнаружен полностью заживший поперечный разрыв селезенки со сформировавшимися двумя изолированными сегментами на двух отдельных ножках».73 Кусочки селезенки гистологически отличаются от добавочных селезенок тем, что в их капсуле отсутствуют эластические или гладкомышечиые волокна. При обнаружении селезеночных имплантатов их следует оставлять на месте, не убирая. Однако эти имплантаты, согласно существующим предположениям, не способны адекватно «очищать» инкапсулированные бактерии, а потому пациенту необходимо проводить такое же лечение, как при асплении."-'
Спленэктомия после пересадки печени у детей эффективна в плане предупреждения лейкопении, которая может развиваться в результате применения азатиоприна, используемого для подавления реакции отторжении.78
ПОСТСПЛЕНЭКТОМИЧЕСКИЙ СЕПСИС
То, что селезенка «вынесла» груз эволюции, практически не изменившись в своем строении по сравнению с тем, что она из себя представляла у примитивных рыб, говорит о ее большой значимости для выживания организма. Cn времени появления в 1952 голу первого клинического наблюдения" опубликовано много работ, подтверждающих увеличение частоты тяжелых инфекционных заболеваний после спленэктомии, производимой по любому поводу и в любом возрасте. Эпизоды развития сепсиса связаны с постсплснэктомическим наслоением инфекции (ПСНИ)."мм"
Благодаря своеобразному анатомическому и сосу-днето-циркуляторному строению, селезенка выполняет важную фагоцитарную функцию, удаляя из кровеносного русла некоторые вещества, коллоиды
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 231
и бактерии. У грудных и маленьких детей наиболее часто бактериемия связана с пневмококком. Селезенка является первичным объектом, где происходит «очищение» крови при бактериемии у молодых или неиммупизированных пациентов. Спленэктомия приводит к возникновению различных иммунных нарушении, включая ослабление образования антител в ответ на внутривенную иммунизацию некоторыми антигенами," недостаточность фагоцитоз-активизирующего пептида (tuftsin),"'" а также снижение в сыворотке уровня иммуноглобулина M (lgM),*<w пропердина ** и оп-сонинов.'7'88 Хотя в эксперименте на животных установлено, что достаточно 25% селезеночной ткани, чтобы обеспечить организму адскваїную антибактериальную защиту, однако у человека это положение пока не нашло убедительных подтверждений."
Степень риска развития постспленэктомической инфекции зависит от возраста пациента и характера заболевания. Наибольший риск отмечается у грудных детей. Опасность развития инфекции медленно снижается по мере взросления ребенка, но никогда не исчезает полностью. Около 80% случаев ПСНИ возникает в течение первых двух лет после спленэктомии. У детей в возрасте до 4 лет частота развития сепсиса в два раза выше, чем в других возрастных группах. Чем более серьезное заболевание привело к поражению селезепки, тем выше риск развития тяжелой инфекции. У нормальных здоровых детей такие тяжелые заболевания как менингит к септицемия развиваются менее, чем у 1% детей,90 в то время как у пациенте с аспленией заболеваемость сепсисом колеблется, в зависимости от причины, послужившей показанием к спленэктомии, от 1,5 до 80% (в среднем 6%). Самый низкий показатель частоты развития сепсиса отмечается после спленэктомии при травме, самый высокий — при талас-семии, все другие заболевания «распределяются» между ятими двумя «крайностями». Какое бы заболевание ни послужило поводом для спленэктомии, риск развития сепсиса после операции увеличивается во много раз. Летальность при сепсисе у таких пациентов достигает 11%, в среднем составляя 3%.
