Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
СПЛЕНЭКТОМИЯ
Хотя отношение к спленэктомии существенно изменилось за последние 20 лет, однако и до настоящего времени дта операция продолжает оставаться не таким уж редким вмешательством.111u 11 мм При травме селезенки спленэктомию производят редко, поскольку в основном успешно применяется консервативное лечение с сохранением селезенки, а кроме того, всем известно о возможности развитии ностспленэктомического сепсиса/''' Спленэктомия по поводу травмы практически полностью ушла из клинической хирургической практики, и производится зто вмешательство в экстренном порядке лишь у детей с И ТІ I и тяжелыми кровоизлияниями в ЦНС.1,,иа* В большинстве случаев, такнм образом, спленэктомия осуществляется сугубо избирательно. При врожденной гемолитической анемии спленэктомия остается показанной, как и прежде.61' Прн всех других заболеваниях спленэктомию производят редко.
Избирательной спленэктомии должна предшествовать иммунизация пневмококковой вакциной (Pneumovax или другие вакцины против Haemophilus influenzae и менингококка) с целью снижения риска развития и тяжести послеоперационного сепсиса. До- и интраоперационное введение антибиотиков, направленных на борьбу с пневмококком и Н. influenzae, должно быть продолжено в течение длительного времени.
Анестезиолог должен обеспечить максимальную мышечную релаксацию и минимальное растяжение
кишечных нетель, избегая при этом применения закиси азота и используя назогастральную аспирацию. Положение больного на операционном столе — с приподнятым боком. Для спленэктомии, иногда сочетающейся с холецистэктомией, может быть использован как поперечный, так и вертикальный разрез. Какой бы ни был выбран доступ, разрез должен быть достаточно широким, а рану необходимо максимально раскрыть — это принципиально важно. в настоящее время существуют новые модели самозакрепляющихся ранорасширите-лей, которые в этом плане значительно упрощают операцию. До начала мобилизации селезенки необходимо подойти к сосудам. Лучше всего это сделать путем выделения и перевязки селезеночной артерии в области дорсальной части поджелудочной железы. Селезенка после этого значительно сокращается, и если возникает кровотечение при ее мобилизации, то оно незначительно, если первоначально лигирована артерия.67
Аневризма селезеночной артерии у детей встречается чрезвычайно резко, тем не менее, если она есть, то во время спленэктомии может возникнуть ее разрыв.1 После перенесенного воспаления, инфарктов или эмболизаиии селезенка бывает окружена плотными, пронизанными сосудами сращениями и спайками. При портальной гипертензии околоселезеночные вены обычно большие и очень легко повреждаются.
Первая ступень в мобилизации селезенки — рассечение брюшины сзади и сбоку, что иногда может вызвать затруднения, особенно там, где начинаются короткие желудочные сосуды (см. рис. 43-5). Следует соблюдать осторожность при их перевязке и рассечении, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка, что вполне может произойти, если желудок растянут. После рассечения брюшинных складок и коротких желудочных сосудов селезенку выводят в рану без затруднений.
Выделить и рассечь, перевязав, сосуды в воротах селезенки значительно проще после лигирования селезеночной артерии. Если возникает кровотечение из капсулы или колла гералей, его останавливаю г наложением зажима на ворота. Хотя сосуды ворот намного проще разделять спереди, однако из заднего доступа лучше видно, насколько тесно хвост поджелудочной железы прилежит к воротам
230 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
селезенки. Если хпост поджелудочной железы действительно очень тесно входит в ворога селезенки, его следует отсечь, ушив поджелудочную железу нерассасывающимися швами.
Если спленэктомии выполняется по поводу заболевания крови, необходимо провести тщательную ревизию с целью выявления добавочных селезенок, поскольку необнаруженные и оставленные добавочные селезенки могут поддерживать те нарушении, по поводу которых производилась спленэктомия.6' В большинстве случаев добавочные селезенки бывают в единственном числе, но встрсчаетси и несколько селезенок — до 5 и более. Они обычно расположены в зоне ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы, но иногда обнаруживаются в большом сальнике, желудочно-селезеночной, желудочнп-толстокишечной и селезеночно-почеч-пой связках, а также по ходу селезеночной артерии и в области поджелудочной железы.5^7
Частичная хирургическаи спленэктомия может быть выполнена путем разделения сосудов верхней и нижней половин селезенки и резекции одной из половин по линии сосудистой демаркации.18, 54-41-41-47 Рану оставшейся половины селезенки ушивают как «рыбий рот» нерассасывающимися швами. Можно подшить к селезенке сальник. Применяют также микроволокнистый коллаген, тромбообразующие средства, викриловую сетку. После частичной спленэктомии может происходить регенерация селезенки.™"
Нехирургическую частичную резекцию производят путем эмболизации селезенки различными веществами: аутогемотромбами, поливиниловым спиртом, бутил-2-цианоакрилатом, рассасывающейся желатиновой губкой.32-"¦и Лучше осуществлять эту процедуру поэтапно, через каждые несколько недель, постепенно «наращивай» эмболизацию (30%) и назначая после процедуры антибиотики и анальгетики. Слишком массивная за один сеанс эмболизации может привести к развитию абсцесса, разрыва селезенки, периспленита, панкреатита и выпотного плеврита. Единственным недостатком эмболизации является трудность осуществления спленэктомии, если она в последующем понадобится, поскольку вокруг селезенки образуются довольно плотные сращения. Тем не менее этот нехирургический метод применяется достаточно успешно при атрезии желчных ходов, болезни Гоше, талассемии, особенно если эмболизируется менее, чем три четверти увеличенной селезенки.
