Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Если невозможно быстро провести микробиологическую диагностику, лечение назначается эмпирически. Даже при наличии результатов микробиологического, серологического или ПЦР-исследования необходимо относиться к лечению ВЗОМТ как к эмпирической терапии, воздействующей на максимальный спектр основных микроорганизмов — возможных возбудителей воспалительного процесса.
В связи с активным использованием антибиотиков в настоящее время неуклонно растет резистентность возбудителей к эффективным ранее антибактериальным препаратам. Частота устойчивости значительно различается в разных странах, но можно предполагать, что многие активные в настоящее время препараты потеряют свою активность в отношении основных возбудителей инфекций, как это уже произошло с обычными (незащищенными) пеницил-линами, тетрациклинами, котримоксазолом.
Чтобы ответить на вопрос о распространенности устойчивости среди возбудителей ВЗОМТ, необходимы крупные многоцентровые исследования, проведение которых затруднено, учитывая необходимость оперативного доступа для получения материала.
В то же время, на основе российских и зарубежных эпидемиологических исследований устойчивости гонококков, кишечной палочки, анаэробов можно предполагать, что уже сегодня в России имеется проблема устойчивости возбудителей ВЗОМТ и слабой активности антибиотиков (Казачкова Э.А., 2000):
• анаэробы — продуцируют р-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам, также нередко устойчивы к клиндамицину;
• гонококки — продуцируют р-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам более чем в 20%, к тетрациклинам — более чем в 80% случаев;
• кишечная палочка и др. — продуцируют в-лактамазы и устойчивы к незащищенным пенициллинам более чем в 30% случаев.
В связи с этим оценивать спектр активности антибиотиков сегодня нужно с учетом приобретенной резистентности микроорганизмов.
Терапия ВЗОМТ предполагает обязательное применение препаратов с антианаэробной активностью, однако в настоящее время растет актуальность проблемы устойчивости анаэробных возбудителей к антибиотикам. Известно, что анаэробы чувствительны к амоксициллину/клавуланату и метронидазолу.
В силу того, что ни один из антибиотиков не обеспечивает активности против всех возбудителей ВЗОМТ, выбор антибактериальных препаратов в настоящее время основан на комбинированном применении антибиотиков с целью обеспечения «перекрытия» спектра основных, в том числе устойчивых возбудителей (Платова Е.С., 2002).
Такими комбинациями в первую очередь могут быть пероральное или парентеральное, или ступенчатое (парентерально, затем перорально) их использование:
• амоксициллин/клавуланат + макролид (возможно применение такой комбинации у беременных, родильниц, кормящих грудью и лиц, планирующих беременность, не использующих контрацепцию);
• амоксициллин/клавуланат + доксициклин;
• офлоксапин + метронидазол; Другие комбинации:
• цефалоспорин III поколения + метронидазол (только парентерально);
• амоксициллин/клавуланат + фторхинолон (избыточное «перекрытие»
спектра).
роль инфекции и факторов реактивности в клинике, диагностике и лечении
наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний половых органов 107
В качестве резервных могут использоваться менее щадящие, парентеральные комбинации для госпитальной терапии:
• клиндамицин + гентамицин + макролид;
• цефалоспорин III поколения + метронидазол + доксициклин. Частые ошибки в назначении антибиотиков при ВЗОМТ
1. Монотерапия. Нередко при обнаружении специфического возбудителя (хламидия, гонококк) лечение бывает направлено только против данного возбудителя и не учитывается смешанный характер инфекции. Например, ограничиваются назначением макролидов, фторхинолонов или тетрациклинов. Адекватная терапия включает воздействие на весь спектр ведущих возбудителей ВЗОМТ, а значит комбинированную терапию.
2. Переоценка роли внутриклеточных возбудителей. Широкое применение неадекватных тестов и их свободная интерпретация привели к гипердиагностике хламидиозов, необоснованному назначению макролидных антибиотиков, формированию к ним резистентных микроорганизмов, напрасным затратам на лечение и контрольную диагностику, нередко вновь положительную, хотя устойчивость к макролидам у хламидий редка. Оцениваемая при скрининговых программах частота выявления хламидий при ВЗОМТ составляет около 50%; при учете ложноположительных результатов и контрольном исследовании иным методом она составляет около 10—12%.
3. Несмотря на установленную условную неабсолютную патогенность уроге-нитальных микоплазм и уреаплазм, нередко при их обнаружении начинается специфическая АБТ даже при отсутствии клинической симптоматики. В настоящее время мико- и уреаплазмы относят к обычным комменсалам, в небольших количествах присутствующих в микрофлоре влагалища. Они могут быть составной частью смешанной этиологии ВЗОМТ, но не требуют специфического лечения, направленного на эрадикацию только данных возбудителей.
4. Недостаточные дозы препаратов и длительность курсов АБТ. Например, недостаточно эффективно применение амоксициллина/клавуланата в дозах 250/125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней у взрослых. Для эрадикации возбудителей показаны дозы 500/125 мг 3 раза в день или 875/125 мг 2 раза в день курсом не менее 7 дней.
