Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Эпидемиология
Инфекция распространена повсеместно, за последние 10 лет частота ПВИ увеличилась более чем в 10 раз. Частота ПВИ варьирует от 36% у женщин моложе 25 лет до 2,8% у женщин 45 лет и старше. Распространение ПВИ коррелирует с сексуальной активностью. Пик частоты заболеваний приходится на возраст от 16 до 36 лет.
В США частота выявления ПВИ (аногенитальных кондилом) в 3 раза выше частоты генитального герпеса. Аногенитальные кондиломы наиболее часто вызываются ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го, 18-го, 31-го, 35-го типов. Наиболее онко-генными типами ВПЧ, вызывающими злокачественные новообразования (рак шейки матки и вульвы), являются типы 16 и 18 (Mershede W. et al., 1998). Кондиломы наружных половых органов встречаются приблизительно у 1% взрослого населения, а у 5—40% инфекция протекает бессимптомно и диагностируется при выявлении ДНК папилломавирусов методом ПЦР (Серов В.Н. и др., 2000; Koutsky L., 1997). При этом генитальная инфекция, вызванная ВПЧ-16, является субюшнической в 56% наблюдений, поэтому имеют большое значение программы цитологического скрининга заболеваний шейки матки с целью раннего выявления новообразований.
ВПЧ передается половым путем, частота выявления папилломавирусов зависит от количества половых партнеров в течение жизни, возрастая на 4% с каждым новым партнером (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Koutsky L., 1997). Факторами риска также являются другие инфекции, передающиеся половым путем, курение, прием оральных контрацептивов, иммунодефицитные состояния. Описаны случаи выявления ВПЧ-инфекции у детей и подростков в виде аногенитального рака (Koch A. et al., 1997). ВПЧ могут передаваться транспла-центарно и интранатально при контакте с инфицированными половыми органами.
Клиническая картина
Инкубационный период папилломавирусной инфекции составляет от 1 до 12 мес. Выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы инфекции. ПВИ гениталий проявляется клинически в виде остроконечных кондилом, экзофитных и плоских папиллом, представляющих собой бородавчатые
Внутриутробная инфекция 359
возвышения, единичные или множественные, покрытые многослойным плоским эпителием. Во время беременности количество кондилом обычно увеличивается, отмечается их быстрый рост, после беременности часть кондилом может регрессировать. Гормональные изменения во время беременности и иммуносупрессия способствуют возникновению и распространению ВПЧ (ArenaS. et al., 2002).
Однако большинство клинических случаев представлено латентными формами ПВИ, при этом вирус случайно диагностируется при проведении ПЦР-диагностики или цитологическом исследовании соскоба с шейки матки (признаки койлоцитической атипии). Субклинические формы также выявляются только при использовании дополнительных методов исследования — кольпо-скопии, цитологического и гистологического ииследований, при этом диагностируются интраэпителиальные папилломы с эндофитным ростом. Субклинические формы ПВИ могут регрессировать самостоятельно, способность к регрессии определяется степенью онкогенности типа ВПЧ (Mershede W. et al., 1998).
Диагностика
При выраженной клинической картине заболевания диагноз установить несложно, однако при выявлении кондилом также рекомендуется ПЦР-диаг-ностика для установления типа ВПЧ и его потенциальной онкогенности. Метод ПЦР является методом выбора диагностики ПВИ, материалом для исследования могут служить соскобы цервикального канала, уретры, поверхности кондилом и моча (Clinical effectiveness group, 1999).
Цитологический метод также используется для диагностики ПВИ, особенно субклинических и латентных форм инфекции. Обнаружение койлоцитов, трансэпителиальной лимфоцитарной инфильтрации и базально-клеточной гиперплазии в биоптате является подтверждением ПВИ гениталий.
Серологические методы диагностики ПВИ менее распространены, так как вирус невозможно культивировать в культуре клеток, являющихся источником вирусных антигенов. Однако синтез вирусоподобных частиц рекомбинантных вирусспецифических L1 и L2 позволил проводить тесты EL1SA с использованием антигенов различных типов ВПЧ (6, 11, 16, 18, 33 и др.). Антитела выявляются у 70% женщин с ПВИ, обычно при длительной персистенции ПВИ, поэтому этих женщин нужно относить к группе риска по развитию рака шейки матки. Серологический метод диагностики (ELISA) применяется и для выявления антител против вирусспецифических протеинов Е2, Е6 и Е7, являющихся маркерами текущей инфекции; при эффективном лечении ПВИ уровень этих антител снижается (Mershede W. et al., 1998).
Течение и ведение беременности
Частота всех форм ПВИ у беременных женщин достаточно высокая и составляет 30—65%, при этом частота ПВИ с высоким онкогенным риском составляет 20-30% (Arena S. et al., 2002; Watts D. et al, 1998). ПВИ может передаваться плоду трансплацентарно и интранатально. Точная частота вертикальной передачи инфекции от матери к плоду неизвестна; по разным данным, она колеблется от 3 до 80% (инфицирование плода подтверждалось методом ПЦР). Частота вертикальной передачи составила 7 на 1000 инфицированных (Silver-berg М. et al, 2003), в исследовании C.Tseng и соавт. (1998) - 40%, P.Tenti и соавт. (1999) - 30%. Риск инфицирования пропорционален тяжести инфекции и продолжительности безводного промежутка; отмечено, что кесарево сечение не снижает риск инфицирования плода. ПВИ обычно не вызывает серьезных последствий у новорожденных, вирусы после периода временной колонизации
