Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Течение и ведение беременности
Грипп у беременных протекает тяжелее, чем у небеременных, тяжесть течения гриппа прямо пропорциональна сроку беременности. У беременных чаще возникают осложнения после гриппа — вирусассоциированные пневмонии (NeuzilK. et al., 1998).
По данным ВОЗ, около 20% эмбрионов и плодов погибает внутриутробно или рождается с явными или скрытыми дефектами развития. Чем продолжительнее виремия у беременной, тем больше вероятность поражения плода. Играет роль и вирулентность штаммов вируса гриппа. При этом происходит прямое поражение плода, а также изменение условий развития вследствие поражения последа.
В эпителии плацентарного и внеплацентарного амниона появляются увеличенные в размерах клетки, которые содержат антиген вируса и цитоплазматичес-кие фуксинофильные включения: их ядра крупные, светлые, цитоплазма слабоацидофильная или зернистая. Выявляются дистрофические изменения эпителия амниона и распространенный ацидофильный некроз. Вирус гриппа может про-
Внутриутробная инфекция 369
должительное время сохраняться в плаценте, даже после исчезновения клиники болезни. Это может при определенных условиях привести к развитию патологического внутриутробного процесса.
Грипп не является прямой причиной пороков развития плода, однако во время эпидемии гриппа их частота выше, если заболевание приходится на I триместр беременности (Larsen J.N., 1982). Были сообщения об увеличении частоты дефектов нервной трубки у плодов, матери которых болели гриппом на ранних сроках беременности (Lynberg M.C. et al, 1994). Напротив, L.Saxen и соавт. (1990) не выявили связи с заболеванием беременной гриппом в I триместре и анэнцефалией у 248 плодов. W Irving и соавт. (2000) не выявили специфических фетальных и материнских осложнений у 182 беременных с серологически доказанным гриппом во II—III триместрах беременности. Имеются данные о связи внутриутробного инфицирования вирусом гриппа и развития аутизма и шизофрении во взрослом возрасте (Fatemi S. et al, 2002; Kunugi H. et al., 1995; McGrath J., Castle D., 1995).
У перенесших грипп беременных выше частота прерывания беременности (самопроизвольные аборты, преждевременные роды), которое происходит как в острой фазе инфекции, так и в фазе реконвалесценции. Грипп на поздних сроках беременности может привести к рождению ребенка с врожденным гриппом, смертность при котором составляет от 20 до 40%. При этом у плода поражается преимущественно легочная ткань с развитием геморрагической пневмонии, которая напоминает гриппозную пневмонию взрослых. Для диагностики врожденной пневмонии важным моментом является наличие гриппа у матери, особенно в последние недели и дни беременности. Адаптационные возможности инфицированного плода снижены, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, обусловленной вирусной инфекцией. Гипоксия и внутричерепные родовые травмы у этих детей нередко развиваются в процессе нормального родового акта.
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы гриппа. Для легкой формы характерен острый катаральный ларинготрахеобронхит, при гриппе средней тяжести в процесс вовлекается легочная паренхима. Пневмония может носить геморрагический характер, в особенности в случае присоединения вторичной инфекции. При тяжелой форме гемодинамические расстройства наблюдаются не только в легких, но и в других органах, развивается полиорганная недостаточность.
Лечение гриппа у беременных заключается в постельном режиме, обильном питье, назначении жаропонижающих препаратов, терапии угрозы прерывания беременности. При присоединении бактериальных осложнений назначаются антибиотики. Препаратов, которые обладают специфической противовирусной активностью и разрешены для применения в акушерской и детской практике, в настоящее время существует немного. Это химиопрепараты — аманта-дин и другие (табл. 4.17), ИФН и их стимуляторы; специфические Ig для интра-назального и парентерального введения; ингибиторы фибринолиза и протео-лиза. Основное условие достижения эффекта в результате применения этио-тропной терапии — ее своевременность. Лечение следует начинать с появлением первых симптомов заболевания.
Интерферон человеческий назначается интраназально по 2-3 капли через 2-3 ч и в виде аэрозоля 2-3 раза в день.
Человеческий противогриппозный донорский Ig вводят в/м по 0,1-0,15— 0,2 мл/кг 2—3 раза в день.
При тяжелых формах назначают Ig для внутривенного введения, который содержит высокие титры не только противогриппозных, но и антибактериаль-
370 Главам
Таблица 4. 17 Противовирусные препараты для профилактики
и лечения гриппа при беременности
Препарат
Тип вируса гриппа
Показания
Категория FDA при беременности
Доза
Амантадин
А
Лечение/профилактика
С
100 мг 2 раза в сутки
Ремантадин*
А
Лечение/профилактика
С
100 мг 2 раза в сутки
Занамивир**
АиВ
Лечение
с
10 мг 2 раза в сутки
Озельтамивир***
АиВ
Лечение
с
75 мг 2 раза в сутки
Примечание: FDA — Food and Drag Administration (Комитет по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств); С — caution — осторожность при применении. * Снижение дозы рекомендуется при тяжелом нарушении функции печени или почек. ** Употребляется в ингаляционной форме, не рекомендуется при астме и хронических обструктивных заболеваниях легких. *** Снижение дозы рекомендуется при снижении клиренса креатинина менее 30 мл/мин.
