Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Чаще всего для промывания бронхов используют растворимый фурагин К (1:2(Ю0). Реже применяют изотонический раствор хлорида натрия. В раствор для промывания по показаниям добавляют р-адреностимуляторы, гидрокарбонат натрия, глюкокортикоиды, муколитики. Нередко муколити-ки или глюкокортикоиды распыляют в бронхиальном дереве перед эксту-бацией. Всего на промывание затрачивается от 500 мл до IV2 л жидкости, а аспирировать удается 1/з~1/г введенного объема. Часть жидкости быстро
326
всасывается, уменьшая дегидратацию, часть задерживается в дыхательных путях, облегчая отхаркивание разжиженной мокроты. Вмешательство, в зависимости от квалификации бронхолога и объема сопутствующих исследований (осмотр бронхов с помощью оптических телескопов, посев содержимого бронхиального дерева для определения характера микрофлоры) продолжается 10-25 мин.
С 1972 г. по декабрь 1978 г. в клинике выполнено 1267 лаважей бронхов, 1134 из них проведено 616 больным, страдавшим астматическим синдромом, причем 324 лаважа у 267 больных предприняты на высоте астматического статуса. Каждый 4-й лаваж при астматическом статусе был произведен в экстренном порядке - тотчас или в первые часы после поступления больного в реанимационное отделение клиники и носил характер реанимационного мероприятия. Другими показаниями к подобному пособию явились аспирация крови после профузного легочного кровотечения (6 больных), острая дыхательная недостаточность при муковисцидозе (4 больных), массивная аспирация инородного материала при регургитации (2 больных) и при утоплении (1 больной).
Астматический статус. В сложном комплексе механизмов приступа бронхиальной астмы немаловажное значение имеет обтурация мелких и средних бронхов густой мокротой, вызванная нарушением функции клеток респираторного эпителия и бронхоспазмом. Ведущую роль при этом играет не столько гиперсекреция (препараты, усиливающие бронхорею, например бромгексин, облегчают бронхиальную проходимость), сколько дискриния. Продукция слизи с ухудшенными реологическими свойствами ведет к тому, что густая, вязкая резиноподобная слизь останавливает «реснитчатый экскалатор» бронхиального дерева и в условиях выключенного механизма самоочищения блокирует, забивает дыхательные пути. Со временем секрет уплотняется, образуя сформировавшиеся слизистые пробки, надежно обтурирующие просвет бронхов. Как и другие авторы, J. Andre-Bourgarian и соавт. (1972) отмечали у погибших в астматическом статусе блокаду 95 % бронхов диаметром от 4 до \1Ы мм. При физикальном обследовании больных в подобных ситуациях вместо звучных свистящих («музыкальных») хрипов, создающих характерную аускультативную картину бронхоспазма, обнаруживают «немые» или «молчащие» легкие (Юренев П. Н. и др., 1976), что свидетельствует о значительном нарушении бронхиальной проходимости.
Отсюда в первую очередь необходимы мероприятия, направленные на предотвращение и устранение обтурации бронхов в комплексном лечении больных с тяжелой формой астматического статуса. Лечить таких больных, не добиваясь быстрого и надежного восстановления проходимости бронхов, примерно то же, что проводить реанимацию повешенному, не вынимая его из петли. Высокие цифры смертности больных с астматическим статусом - закономерное отражение резкого несоответствия между всеобщим признанием тотальной закупорки бронхов в качестве одной из главных причин асфиксии и той совершенно мизерной ролью, которая еще сегодня отводится способам непосредственного и немедленного разрешения блокады дыхательных путей.
Какими же возможностями воздействия на сформировавшуюся обтурацию бронхов располагают клиницисты? А. П. Зильбер (1978) среди методов респираторной терапии, направленных на борьбу с нарушением проходимости нижних дыхательных путей, называет обработку мокроты (увлаж-
327
нение вдыхаемой воздушной смеси и аэрозольтерапия), обработку бронхиальной стенки (для чего используют противоотечное и противовоспалительное действие глюкокортикоидов, антибиотики и бронхолитики), искусственное удаление мокроты (с помощью постурального дренажа, вибрационного массажа, стимуляции и имитации кашля) и устранение экспираторного закрытия дыхательных путей. Рекомендации важны не только при проведении ИВЛ, но и для предотвращения развития астматического статуса у больных бронхиальной астмой, хотя далеко не всегда достаточны для разрешения его, если он все-таки развился.
Аэрозольные ингаляции стероидных средств (бекламетазон) и других, протеолитических ферментов и муколитиков (ацетилцистеин, мистаброн) в тяжелых случаях недостаточно эффективны из-за ограниченности контакта ингалируемого лекарственного средства со слизистой оболочкой и содержимым блокированных отделов бронхов вследствие плохой вентиляции пораженных участков, а неингаляционный путь введения не создает высокой локальной концентрации препаратов в зоне поражения. Бронхорея, которую вызывают бромгексин и другие отхаркивающие средства, обычно способствует освобождению дыхательных путей, улучшая реологические свойства мокроты, но и это недостаточно надежный путь для устранения массивной обструкции. К тому же до восстановления дренажной функции бронхов усиление секреции слизи - не вполне безобидное воздействие.
