Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Катетеризация абсцессов с помощью бронхофиброскопа в настоящее время разработана недостаточно, хотя A. Wanner и соавт. в 1973 г. описали попытки разблокирования абсцессов легкого во время БФС. Провести конец фиброскопа в полость им не удалось ни разу, однако после повторных промываний и туалета бронхов дренаж абсцессов восстановился у 2 из 3 наблюдавшихся ими больных.
В клинике разработана методика лечебной катетеризации полости абсцесса через бронхофиброскоп под местной анестезией и под наркозом (рис.
318
Методика катетеризации абсцессов легкого с помощью бронхофиброскопа (схема).
а - бронхофиброскоп подведен к устью дренирующего абсцесс бронха и в него под контролем зрения и рентгена введен направитель; б - бронхофиброскоп извлечен, направитель оставлен в полости абсцесса; в - по направителю в полость абсцесса проведен сердечный катетер; г - направитель извлечен, содержимое абсцесса аспирировано.
3.4). В последнем случае предпочтительнее интубация больного мягкой трубкой, позволяющей безопасно поворачивать его на бок для многопроекционного рентгенологического контроля за положением катетера. Под ' местной анестезией БФС выполняют трансназально для более эффективного откашливания. В устье субсегментарного бронха, дренирующего абсцесс, под контролем зрения через аспирационный канал бронхофиброскопа вводят направляющий рентгеноконтрастный катетер без канюли на проксимальном конце, имеющий наружный диаметр 1,6-1,8 см и длину, в 2 раза превышающую длину бронхофиброскопа (1,5 м). Убедившись с помощью рентгеноскопии, что конец катетера находится в полости (в сомнительных случаях через катетер вводят 5 мл жидкого водорастворимого контрастного вещества), бронхофиброскоп извлекают, оставляя катетер на месте и пропустив его через аспирационный канал вплоть до проксимального конца. После этого по направляющему катетеру в полость абсцесса проводят катетер с более широким просветом, обычно сердечный катетер Курнанда № 9-10. Вынув направитель, приступают к аспирации содержимого полости и ее промыванию дробными порциями 0,1 % раствора фурагина К с протеолитическими ферментами или муколитиками. Промыв полость и введя в нее антибиотики (при наличии чувствительности к ним микрофлоры), катетер извлекают и производят туалетную БФС, аспири-руя мокроту из бронхиального дерева.
Первый опыт выполнения этих процедур показал их перспективность. После аспирации гноя и повторных промываний полости абсцесса воспаление начинает быстро стихать, значительно улучшается дренаж и надобность в продолжении катетеризаций отпадает. Преимущества описанной
319
методики заключаются в большей точности катетеризации, осуществляемой под двойным контролем - визуальным и рентгеноскопическим, легкости многоосевой рентгеноскопии и поворотов больного, находящегося в вертикальной позиции (при выполнении процедуры под местной анестезией). Все это значительно облегчает контроль за положением катетера, сохраняется активное откашливание, увеличивающее эффект туалетной бронхоскопии.
Для оценки влияния лечебных бронхоскопий в качестве одного из косвенных критериев был избран динамизм степени волемических нарушений больного (см. 3.1.2.). В группе из 22 больных с острыми абсцессами легких с марта 1976 по февраль 1977 г. по проспективной программе были исследованы показатели белка и электролитов в абсолютных цифрах, потери азота и изменение фаз волемических нарушений. В качестве терапии были применены только лечебные бронхоскопии, направленные на разблокирование абсцессов, улучшение или восстановление бронхиального дренажа. Общее число сеансов определялось клинико-рентгенологическими показаниями, составив от 3-4 до 10-12 на курс лечения.
Важным критерием, показывающим динамику процесса в соответствии с клинической симптоматикой, является сдвиг волемических показателей по фазам. Из табл. 3.4. видно, что уменьшается число больных с выраженными волемическими нарушениями (III—IV фазы) после проведенного лечения.
Таблица 3 4. Динамика фаз волемических нарушений под влиянием курса лечебных бронхоскопий
Фаза волемических Сроки определения фазы
при после
поступлении лечения
0 0 5
I 0 1
II 7 8
III 9 5
ГУ А 6 3
ГУБ 0 0
V 0 0
Всего... 22 22
Содержание циркулирующего белка (показатели белка и электролитов даны в абсолютных цифрах, т. е. в пересчете на объем плазмы) остается на прежнем уровне, но уменьшается диспротеинемия: несколько возрастает количество альбуминов и снижается уровень глобулинов, коэффициент А/Г при этом сдвигается с 0,76 до 0,82. Происходит снижение количества циркулирующего натрия (рис. 3.5). Положительная динамика отмечается в показателях потерь азота. Если при поступлении потери азота были выше, чем у здоровых людей контрольной группы, то после проведенного бронхоскопического лечения они уменьшаются. Таким образом, санация патологического очага, являясь непременной основой лечения нагноительных процессов, приводит к нормализации обменных процессов в организме и улучшению состояния больного.
