Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Как указывалось выше, кетамин способен взаимодействовать с холино-рецепторами головного мозга и тканевой холинэстеразой, что приводит к снижению оборота ацетилхолина в лимбических образованиях и, в частности, в гиппокампе. Однако в этой ситуации применение эзерина, галантамина и других проникающих через ГЭБ антихолинэстеразных препаратов не дало ожидаемого эффекта. В то же время, восстановление сознания после кетаминовой анестезии отчетливо ускоряется под влиянием пимадина Pharmachim (4-аминопирина), который является антагонистом недеполяризующих миорелаксантов. Его действие реализуется посредством освобождения ацетилхолина под влиянием поступающих нервных импульсов. Правда, холиномиметическое действие пимадина вызывает брадикардию и артериальную гипотензию, в
202
последующем гипертензию и ряд других нежелательных эффектов (усиление бронхиальной секреции, проконвульсантное действие). Это снижает его ценность как возможного антинаркотика на кетамин.
Эксперименты В. Б. Прозоровского, Н. И. Юдкиной (1991) показали отчетливое восстановление условных рефлексов аминостигмином после наркоза кетамином. Была предпринята попытка перенести результаты экспериментов в клинику. Для этого у 20 больных, перенесших флебэктомию большой подкожной вены под кетаминовым наркозом (400—550 мг), исследовали скорость посленаркозного восстановления сознания с помощью модифицированной
В. А, Новожиловым и др. (1990) методики Schneck Н. I. et al. (1985). Пример использования такой оценки продемонстрирован в табл. 13.
Таблица 13
Оценка психомоторных функций больного после внутривенной анестезии кетамином
Этапы исследования (по минутам)
0 10 20 30 40 60 90 120 180
Открывает глаза на оклик + + + + + + + + +
Спонтанная двигательная активность + + + + + + + + +
Отвечает кивком головы + + + +
Показывает язык по требованию + + + + + +
Речь расплывчатая + +
Называет возраст + + + +
Называет дату рождения + + + +
Называет место жительства + + + + +
Называет место рождения + + + +
Называет номер телефона + + +
Говорит спонтанно (без принуждения) + +
При использовании этого теста нами установлено, что обычно (без применения аминостигмина) полное восстановление сознания у таких больных наступало не ранее третьего часа наблюдения, и этот период занимает от 140 до 175 мин. У 19 невыбранных больных анестезию кетамином завершали внутривенным введением 1—2 мг аминостигмина. Используя ту же методику оценки восстановления полноты сознания, показано, что на фоне аминостигмина оно происходит в течение первого часа после завершения анестезии, в среднем на 37 ±6 минуте.
Центральное действие этанола и снижение при этом активности холинэр-гических путей ретикулярной формации мозга с уменьшением выхода аце-тилхолина также может служить основанием для использования антихолин-эстеразных препаратов, проникающих через ГЭБ (аминостигмин), как антинаркотиков и при алкогольном наркозе. Однако наиболее эффективными эти средства оказались при анестезии бензодиазепинами.
Физостигмин (эзерин) или аминостигмин можно в этих ситуациях использовать как антинаркотики, учитывая возможность комплексного дефицита холинэргического возбуждения в головном мозге под действием бензо-
203
диазепинов. Доступный отечественным клиницистам аминостигмин может быть применен при явных признаках посленаркозной депрессии после атарал-гезии или при случайной передозировке этих препаратов. Аминостигмин в дозе 1—2 мг имеет длительность действия 6—8 ч, что свободно перекрывает среднюю продолжительность посленаркозного сна при атаралгезии. Однако наиболее четкий и управляемый антинаркотический эффект обеспечивает специфический антагонист бензодиазепинов флумазенил.
Флумазенил (Анексат, Мазикон, Roche, Ланексат) был синтезирован в 1979 году и введен в клиническую практику в середине 80-х годов, но не сразу получил широкое признание. Как и бензодиазепины, он имеет имида-золбензодиазепиновую структуру, очень напоминающую мидазолам; относительная молекулярная масса 303,3 Д. Флумазенил — белое кристаллическое вещество, нерастворимое в чистой воде, но слегка растворимое в кислых водных растворах. Стерильный препарат для внутривенного введения содержит ОД мг активного вещества/мл сложного растворителя с доведением активной реакции до pH 4 соляной кислотой. Выпускается в ампулах или флаконах по 5 и 10 мл.
После внутривенного введения флумазенил быстро распределяется в организме; примерно 50% введенного вещества связывается с белками, но в эритроциты флумазенил не проникает. Активное вещество препарата метаболизируется в печени в неактивный глюкуронид. Только менее чем 1% неизмененного вещества выделяется с мочой. Остальная часть флумазенила выделяется через почки в виде глюкоронида и биэтилированной свободной кислоты, небольшая часть его метаболитов (5—10%) выделяется с калом.
