Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Флумазенил является прямым антагонистом бензодиазепинов по действию на центральные нервные структуры. Он полностью ингибирует их активность во всех местах распознавания ГАМК/бензодиазепинового рецепторного комплекса. В то же время флумазенил не антагонизирует центральные эффекты средств, действующих на ГАМК-эргические нейроны другими путями (не через бензодиазепиновые рецепторы), включая этанол, барбитураты и другие общие анестетики, а также не снимает центральные эффекты опиоидов. Применение флумазенила может усилить проявление абстиненции от алкоголя, барбитуратов и препаратов с перекрестным эффектом.
Сам по себе флумазенил не оказывает эффекта на показатели кровообращения, когда используется даже у больных со стабильной стенокардией на фоне ИБС. Клиренс флумазенила отчетливо уменьшается при дисфункции печени, до 25% от нормы при серьезных функциональных расстройствах этого органа, но это не оказывает влияния на величину начальной антинаркотической дозы препарата.
Длительность и степень купирования бензодиазепиновой депрессии ЦНС соотносится с дозой и плазменной концентрацией флумазенила. Доза в 0,4— 1,0 мг (пиковая плазменная концентрация 12—18 мкг/л) обычно проявляет полный антагонизм у пациентов, которые получают обычные седативные дозы бензодиазепинов. Начало действия проявляется через 1—2 мин; у 80% больных пробуждающий эффект на основе субъективных и объективных признаков наблюдается через 2—3 мин, с пиковым эффектом на 6—10 мин. Клинический эффект продолжается от одного до двух часов.
204
Препараты флумазенила — анексат, мазикон выпускаются только для внутривенного введения. Чтобы свести до минимума боли в месте введения, желательно вводить препарат в ток инфузионного раствора через канюлю, стоящую в крупной вене. Рекомендуемую начальную дозу 0,2 мг (2 мл) вливают в течение 15 с. Если к концу первой минуты, после начального введения, сознание не восстановилось, повторные дозы в 0,2 мг вводят через интервалы в 60 с (максимум 4 раза) до суммарной дозы в 1 мг. У большинства больных пробуждающий эффект наступает при дозе 0,6—1 мг. Максимальная доза препарата при повторном введение в случаях передозировки бенздиазе-пинов составляет 3 мг.
Показания к использованию. Анексат показан для полного или частичного купирования седативного эффекта различных диазепинов в случаях, когда их используют для поддержания общей анестезии, а также когда седация этими препаратами применяется при длительных диагностических или лечебных процедурах. Открывание глаз наблюдается примерно через 60 с после использования 2 мг флунитрозепама (рогипнола), через 90 с после использования с этой целью обычных доз мидазолама (дормикума) и через 110—165 с после использования 20—30 мг одного из препаратов диазепама.
Внедрение в практику препаратов флумазенила привело к созданию методики анестезии бензодиазепинами, предпочтительно мидазоламом — анестезии, прерываемой по желанию. Учитывая различия в продолжительности действия, а также удлинение действия бензодиазепинов при инфузионной седации у пациентов ОРИТ, флумазенил позволяет создавать «окна» для диагностики. Но при снижении его действия пациент возвращается к предыдущему состоянию седации. При комбинированной седации мидазолам-опиоиды флумазенил устраняет только бензодиазепиновый компонент медикаментозной седации, а ситуационно выгодный анальгетический эффект опиоидов сохраняется.
Другое показание — лечение передозировки и отравления бензодиазепинами. У пациентов с нарушениями сознания немедикаментозной природы флумазенил в течение 3-х мин позволяет отдифференцировать нарушение сознания, вызванное бензодиазепинами, от комы (в том числе и медикаментозной) другой природы, в известной степени верифицировать этиологию мозговой комы.
Применение флумазенила не показано:
— до полного разрешения действия миорелаксантов;
— у больных с известной гиперчувствительностью к бензодиазепинам;
— у пациентов, у которых бензодиазепины применены для лечения жизнеопасного состояния (например, для купирования высокого внутричерепного давления или эпилептического статуса);
— у пациентов с явными признаками передозировки циклических антидепрессантов.
Учитывая различную длительность действия бензодиазепинов и флумазенила, возможна реседация спустя примерно 120 мин после применения антинаркотика. Реседация может быть предотвращена, если флумазенил (при необходимости) вводят повторно через 60 мин (по 0,2 мг в мин до общей дозы в 1 мг).
205
3. Поиски антинаркотиков, улучшающих энергетический обмен нейронов,
особенно оправданы при наркозе кетамином, учитывая, что от других внутривенных анестетических средств кетамин отличает как механизм наркотического действия (через возбуждение), так и особенности посленаркозной депрессии сознания. Измененное сознание является не только фоном, но и основой для развития психических расстройств.
Перспективным направлением считается использование препаратов, способных восстанавливать функциональную активность корковых нейронов, нор-мализовывать энергетические и медиаторные процессы в ЦНС. Первые опыты применения амтизола (3,5-диамин 1-, 2-, 4-тиодиазола) подтвердили эти надежды. Положительное влияние амтизола определяется его действием на энергетический баланс за счет активации гликолиза, стимуляции захвата глюкозы и активации глюконеогенеза, что приводит к улучшению снабжения головного мозга энергодающими нутриентами с освобождением от избытка лактата и пирувата. Ликвидируется «субстратный голод» и обеспечивается защита функциональных структур от повреждающего действия недоокисленных продуктов.
