Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
24*
726 Анестезия в педиатрии
па операции и сопровождаются значительной кровопотерей. Доступ к венам, особенно вблизи центральных, может быть затруднен из-за предшествующего проведения ТПП. В связи с этим часто становится необходимой венесекция. Артериальное и центральное венозное давление должно быть предметом непосредственного мониторинга. Ведение больного во время операции такое же, как и при трансплантации печени: поддержание стабильной гемодинамики с быстрой инфузией при необходимости растворов кристаллоидов, коллоидов или продуктов крови. Поддержание метаболического гомеостаза предусматривает частое определение газов артериальной крови и концентрации электролитов. Поддержание нормальной температуры сопряжено со значительными трудностями, несмотря на все принимаемые меры (согревающие одеяла, подогревание вливаемых растворов, увлажнение и обдувание теплым воздухом).
Реперфузия трансплантированных органов может провоцировать значительную нестабильность гемодинамики. Гиперкалиемия нередко развивается в связи с вымыванием растворов, используемых для консервации донорских органов. Гипотония относится к весьма частым спутникам периода реперфузии, она возникает в результате сочетания таких факторов, как наполнение кровью сосудов трансплантата, вымывание из него сосудорасширяющих субстанций и кровотечения из множества наложенных анастомозов.
Поддержание нормогликемин требует особого внимания при мульти висцеральной трансплантации, а также при пересадке поджелудочной железы с почкой. Жесткий контроль и коррекция показателей гликемии улучшают функционирование трансплантирован иой поджелудочной железы. Поддержание концентрации глюкозы в крови на уровне 80—120 мг/100 мл требует частого контроля ее содержания и иифузий соответствующих дозировок инсулина. Период реперфузии пересаженной поджелудочной железы закономерно сопровождаете гипергдикемией, что вызывает необходимость в дополнительном введении инсулина.
Отторжение
Отторжение пересаженных тканей является универсальной реакцией, имеюшей место при всех формах трансплантации. Современные лабораторные и клинические исследования внесли новый вклад в понимание механизмов отторжения. Пусковым фактором острого отторжения могут
становиться особые клетки, обычно не паренхиматозного типа, располагающиеся в трансплантированном органе. Сложная система клеточных взаимодействий и активаций с участием лейкоцитов и различных цитокинов инициирует и разворачивает реакции отторжения органа. Разнообразные сопутствующие факторы, прежде всего вирусные инфекции, влияют на течение этого процесса отторжения. Переход от острого к хроническому отторжению трансплантата сопровождается уменьшением лимфоцитарных клеточных инфильтратов в пересаженном органе. Антитела, опосредующие процесс отторжения, могут вызывать хронические поражения сосудов, приводящие к ишемии пересаженного органа.
Отторжение, происходящее в раннем послеоперационном периоде, может протекать скрытно, с трудом выявляясь при клинических и лабораторных исследованиях. Клинические признаки отторжения зависят от пересаженного органа и не имеют специфических особенностей. Поэтому диагностика острого отторжения делает необходимым раннее гистологическое исследование органа. Многие медицинские центры для диагностики острого отторжения проводят биопсию трансплантата, повторяя ее еженедельно или с месячными интервалами. Подобная инвазивная процедура у детей требует седации и наркоза. Обычная иммуносупрессия изменяет проявления реакций острого отторжения. Применяют кортикостероидные препараты, бывшие первыми в ряду этих средств, дополнительно используют моноклональные антитела ОКТЗ. Новые препараты (FK506 и совсем недавно — RS6I 443) обеспечивают возможность направленного воздействия на реакции отторжения. Переход реакций отторжения в хроническую форму существенно ограничивает терапевтические возможности. По мере нарастания этих реакций функция трансплантата ухудшается вплоть до развития его недостаточности. Поддержание функции органа на сколько-нпбудь продолжительный период возможно с помощью диализа, в противном случае единственной возможностью остается только повторная трансплантация.
Инфекция
Инфекции после трансплантации возникают весьма часто в связи с необходимостью проводить иммуносупрессию для подавления реакций отторжения (112, 113\. По данным последнего обзора 36 трансплантаций печеии у детей, инфекционные заболевания возникли у 72 % из них [1Щ. На ранних этапах это чаше были бактериальные инфекции (поражались брюшная полость, операционная рана, развивался сепсис), а в последующем преобладали вирусные заболева-
Анестезия при трансплантации 727
ния, преимущественно цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ). Назначение антилимфоинтарных антител с целью подавления иммунитета значительно увеличивало риск иифекиии. Именно инфекционные заболевания были причиной смерти четырех детей из упомянутой выше группы, что подчеркивало серьезность этого осложнения после трансплантации. Поданным более обширных наблюдений, имеиио ЦМВ-инфекция стала ведущей причиной инфекционных осложнений после трансплантации [7/5, //б]. Инфекция может быть первичной, развиваясь у пациента с ранее отрицательнмми тестами иа нее, она также возникает в результате реактивации латентного ви-русоиосительства или при супериифекцни новым штаммом ЦМВ. Чаще всего имеет место реактивация ранее имевшейся инфекции, но и первичное заражение ЦМВ может иметь катастрофические последствия для реципиента. Заболевание обычно начинается на втором месяце после трансплантации, проявляясь лихорадкой и симптомами, характерными для вирусной иифекцнн. Пневмония, гепатит, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта нередко бывают проявлениями более серьезной инфекции. Большинство трансплантационных центров после пересадки органов проводит профилактику ЦМ В-ии-фекции ацикловиром или гаицикловиром [У/7]. В случаях активной ЦМВ-иифекции более эффективным считается лечение гаицикловиром.
