Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Вентиляция трансплантированного легкого начинается сразу же после анастоыозироваиия бронхов н перед его перфузией, чтобы уменьшить шунтирование невентилируемых его участков. Сама реиерфузия может сопровождаться сдвигами гемодинамики и внезапными изменениями показателей окенгенацин. Место анастомоза бронхов иногда окутывают сальником иа завершающем этапе операции. Однопросветную трубку заменяют двухпросветной по завершении трансплантации. Использование специального приспособления облегчает замену трубок после длительной операции.
Показания
Успехи в трансплантации печеии, почек, сердца и легких стимулировали попытки применить этот метод при лечении других заболеваний у детей и младенцев. Синдром так называемого укороченного кишечника, возникающий после некроти-знруюшего энтероколита, интестинальная шль-ротация и вольвулус или другие врожденные де-
Анестезия при трансплантации 725
фекты (атрезия кишечника, дефекты брюшной стенки) приводят к необходимости тотального парентерального питания (ТПП). Отдаленными последствиями ТПП становятся дистрофические поражения печени, приводящие в конечном счете к ее недостаточности, и осложнения из-за необходимости постоянных внутривенных ннфу-зий. .Для лечения синдрома укорочення кишечника проводились трансплантации одного тонкого кишечника, тонкого кншечинка вместе с печенью, комплекса внутренних органов (печень, поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт от желудка до толстого кишечника). Первые попытки подобных трансплантаций однозначно кончались неудачей нз-за отторжения трансплантата, сепсиса н возникновения болезни "трансплантат против хозяина” (БТПХ). Введение иммуносупресснвной терапин (ииклоспорнн, а в последнее время FK506) удлинило сроки выживания кншечинка н возвратило возможность энтерального питания некоторым пациентам [ 109\. Современный мировой опыт трансплантации кишечника (изолированного илн вместе с леченью и другими органами) касается 33 подобных операций, при которых выжили 23 пациента |//0). Точно так же центр трансплантации в Питтсбурге сообщил о 10 пересадках тонкого кишечника (изолированных и вместе с печенью) у 10 детей в возрасте до 5 лет, нз которых 7 выжили и выписаны на домашнее деченне (///]¦ Несмотря на обнадеживающие результаты, пересадка кишечника н комплекса внутренних органов пока остается в области экспериментов, она со-пражена с продолжительной госпитализацией и большими затратами. В предстоящее десятилетие будет установлена эффективность этого вида трансплантации при лечении синдрома укороченного кишечника у младенцев и детей.
Трансплантацию поджелудочной железы проводят обычно вместе с пересадкой почкн прн лечении больных с КСЗП в результате сахарного диабета, сопровождающегося нефропатией н ретинопатией. Между возникновением инсулинзависимого сахарного днабета и развитием этих ан-гиопатнй обычно проходят многие годы. Поэтому у детей трансплантация поджелудочной железы предпринимается редко (за исключением мультивнсцеральной трансплантации, описанной выше). Правда, показання к подобному вмешательству быстро меняются. Пересадка поджелудочной железы больным сахарным диабетом стабилизирует или уменьшает явления нефроза, ре-тино- и нейропатии. Роль подобной операции у детей еше не проверена на достаточно большом материале. Необходимо сопоставлять потенциальные преимущества (поддержание почти нормального уровня глюкозы в крови) с риском самой трансплантации н необходимостью пожиз-
ненной нммуносупресснвной терапни. Трансплантация клеток островков поджелудочной железы детям представляется перспективным методом терапин днабета. Относительно чистая популяция островковых бета-клеток, выделенных с помощью новых методик, может быть введена в воротную вену реципиента. Современные методики очистки н усовершенствование иммуносу-прсссйеной терапии обеспечивают клиническую эффективность подобной трансплантации островковых клеток. Потребность в инъекциях инсулина прн этом снижается илн отпадает, что подтверждается определением уровня С-пептида в кровн. Подобный метод клеточной трансплантации способен поддерживать эндокринную функцию у больных сахарным диабетом, избавляя их от опасностей большой операции н от осложнений, связанных с экзокрннной функцией пересаженной поджелудочной железы.
Патофизиология
Необходимость в трансплантации кишечника илн ряда внутри брюшных органов может возникать в результате многих патологических процессов, соответственно н клинические проявления будут весьма различными. Несмотря на проведение ТПП, в большинстве случаев имеет место нарушение питания. Функция печенн может оставаться почти нормальной, возможны лабораторные признаки ее днетрофнн или же развитие явной печеночной недостаточности и цирроза. Вовлечение других систем н органов возникает как осложнение основного патологического процесса в результате синдрома укороченного кишечника или нз-за продолжительного ТПП.
Проведение анестезии
Конкретная форма трансплантации (только кишечник, кишечник н печень или многие внутри-брюшные органы) определяется в зависимости от основной причины, вызвавшей кишечную недостаточность, и от сопутствующего поражения других органов. После идентификации соответствующего донора начинают проводить мероприятия по очищению н обеззараживанию кишечника реципиента. Особой премедикацнн обычно не требуется, она может оказаться необходимой лишь в некоторых ситуациях. Быстрое введение в наркоз и интубация трахеи выполняются обычным порядком. Кровопотеря н кровоточивость прн большинстве подобных операций бывают весьма значительными даже прн почти нормальной функции печенн. Предшествующие операции на брюшной полости создают значительные трудности при выделении н удалении нативных органов, удлиняют продолжительность этого эта-
