Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 618

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 612 613 614 615 616 617 < 618 > 619 620 621 622 623 624 .. 1012 >> Следующая

Анестезия при трансплантации 719
чек встречаются весьма редко [93\. Фентанил остается наиболее широко используемым из опиоидов при трансплантации почек. Его метаболизм не сопровождается образованием активных веществ, выделяемых почками; многочисленные наблюдения по применению фентанила у детей не выявили никаких серьезных осложнений. Метаболиты морфина экскретируются почками, что исключает этот препарат из первоочередных средств при выборе средств для наркоза у данной категории бальных.
Если у пациента установлен артериовеиозиый шунт, то соответствующая конечность должна быть удобно уложена, защищена от случайного повреждения и находиться в пределах видимости анестезиолога, периодически контролирующего функционирование шунта. На эту конечность не следует надевать манжетку для определения артериального давления. Функционирование шунта контролируют по меньшей мере перед началом операции и после ее окончания, а при обнаружении дрожа и ня или шума проводят соответствующую запись в анестезиологической карте.
Проведение жидкостного режима во время трансплантации почек должно учитывать предшествующее ослабление функции почек, кровотечение и потерю жидкости из интерстииия (из третьего пространства) во время операции. Жидкостный баланс перед операцией у таких больных описаи ранее. Потеря крови и интерстициальной жидкости учитывается обычными методами (см. гл. 11). Трансфузии жидкостей проводятся в зависимости от потребности в иих, ориентирами при этом служат клинические критерии, в том числе основные признаки жизнедеятельности и величина ЦВД. Хирурги, проводящие трансплантацию, настаивают на поддержании ІІВД в пределах 12—IS см вод.ст. Изотонические растворы кристаллоидов вполне пригодны для инфузий во время пересадки почек. Теоретически введение л актированного раствора Рингера нежелательно из-за наличия в нем калия (4 мг-экв/л). С другой стороны, нормальный солевой раствор представляется гнпернатриемическим (154 мг-экв/л) и способен привести к гипериатриемиче-скому метаболическому ацидозу, особенно при его иифузии в значительных количествах. Периодические определения уровня глюкозы и электролитов в сыворотке крови всегда ориентируют в метаболическом статусе пациента. При необходимости в гемотраисфузии предпочтительно использовать предварительно отмытую эритроцит-ную массу. Ее преимуществом является меньший объем и минимальное содержание калия. Переливаемые элементы крови следует также облучить, чтобы максимально уменьшить реакцию “трансплантат против хозяина" в условиях нарушения иммунитета у пациента.
Помимо поддержания повышенного давления в центральных венах, хирургу может потребоваться также и повышение среднего артериального давления для обеспечения надежной перфузии пересаженной почки. При пересадке большой почки (от подростка или от взрослого донора) маленькому реципиенту (с массой тела меиее 20 кг) аорта пережимается полностью иа время создания артериального анастомоза. После снятия этого зажима кровяное давление обычно падает из-за снижения постнагрузки и реперфузии закисленной крови. Кроме того, значительное количество крови направляется в трансплантированную почку, что еще больше снижает артериальное давление, особенно при неадекватности внутрисосудистого объема. Анестезиолог должен быть готов к подобному остропроисходящему шщеиию давления и своевременно переливать жидкость и вводить сосудосуживающие препараты. Следует учитывать, что подобные изменения обычно имеют место у больных с исходной гипертензией. Тромбирование сосудов является ведущей причиной несостоятельности трансплантата у самых маленьких реципиентов. Поэтому обеспечение реперфузии способно определить исходы операции.
Анестезиолог должен участвовать в проведении иммуносупрессивиой терапии, в назначении антибиотиков, диуретиков и других препаратов во время операции. Хирург и нефролог должны уведомлять анестезиолога о дозировках и оптимальных сроках назначения соответствующих медикаментов. Полезной бывает также информация о возможных побочных реакциях на эти препараты, а также об их способности повлиять на поддержание наркоза (например, отек легких в ответ на ОКТЗ).
В конце операции приходится решать вопрос о возможности удаления эндотрахеальной трубки. При этом должны быть устранены остаточные признаки нейромышечной блокады. Пролонгированное действие миорелаксантов контролируется столь же пролонгированным действием препаратов антагонистического действия. Больной должен пробуждаться уже после удаления эндот-рахеальиой трубки. Продолжение интубации необходимо в случаях появления признаков отека легких или при пересадке относительно большой почки новорожденному или ребенку малого размера. Такие пациенты должны направляться в отделение детской реанимации и оставаться там вплоть до стабилизации их состояния.
Боли в послеоперационном периоде обычно устраняются с помощью внутривенного введения опиондов. Возможно использование эпидураль-иой аиестезии, но ее широкое применение ограничивает тенденция к развитию гипертензии, а также нарушения коагуляции, характерные для больных с КСЗП.
Предыдущая << 1 .. 612 613 614 615 616 617 < 618 > 619 620 621 622 623 624 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed